Jałowa martwica chrzęstno-kostna (Osteochondritis Dissecans) – przyczyny, objawy i leczenie
Jałowa martwica chrzęstno-kostna, znana także jako rozwarstwiająca martwica chrzęstno-kostna (Osteochondritis Dissecans, OCD), to schorzenie, które dotyka głównie młodych sportowców. Polega na ogniskowej nieprawidłowości w obrębie podchrzęstnej warstwy kości, prowadzącej do niestabilności chrząstki i oddzielenia fragmentów kostno-chrzęstnych. Może to skutkować rozwojem choroby zwyrodnieniowej stawów.
Czym jest jałowa martwica chrzęstno-kostna?
OCD występuje najczęściej w kolanie, gdzie zajmuje przyśrodkowy kłykieć kości udowej. Zmiany w bocznym kłykciu kości udowej, rzepce lub kłykciu piszczelowym są znacznie rzadsze. Schorzenie to dotyka zarówno dzieci i młodzieży, jak i dorosłych, przy czym:
- Średni wiek diagnozy wynosi 16,5 roku.
- Jest trzykrotnie częstsze u chłopców niż u dziewcząt.
- Występuje u 9,5 na 100 000 osób.
Najczęściej uznawanym mechanizmem patofizjologicznym jest mikrouraz, a jednym z istotnych czynników ryzyka jest uprawianie sportów, takich jak baseball, piłka nożna, czy bieganie, szczególnie na nierównych nawierzchniach.
Przyczyny i czynniki ryzyka
Główne przyczyny i mechanizmy to:
- Mikrourazy: Powtarzalne przeciążenia w obrębie kłykci kości udowej, zwłaszcza u młodych sportowców, mogą prowadzić do uszkodzeń podchrzęstnych.
- Nieprawidłowości biomechaniczne:
- Kolano szpotawe (przy zmianach w przyśrodkowym kłykciu).
- Kolano koślawe (przy zmianach w bocznym kłykciu).
- Zaburzenia wzrostu: U młodych sportowców nieprawidłowy rozwój kości może predysponować do OCD.
- Predyspozycje anatomiczne:
- Przesunięcie tylne przyczepu więzadła krzyżowego przedniego.
- Dyskoidalna łąkotka boczna.
Objawy i diagnostyka
Pacjenci z OCD zgłaszają:
- Ból kolana, nasilający się podczas wysiłku fizycznego, wchodzenia po schodach lub wykonywania przysiadów.
- Obrzęk stawu kolanowego.
- Wysięk stawowy w bardziej zaawansowanych stadiach.
- Wrażenie „blokowania” lub ograniczenia zakresu ruchu.
Ból jest zwykle zlokalizowany w przednio-przyśrodkowym obszarze kolana, co odpowiada najczęstszej lokalizacji zmian – bocznemu aspektowi przyśrodkowego kłykcia kości udowej.
Badanie fizykalne
- Test Wilsona:
- Kolano jest zgięte do 90°, a stopa rotowana wewnętrznie.
- Przy biernym wyproście do 30° ból pojawia się przy rotacji wewnętrznej stopy i ustępuje przy rotacji zewnętrznej. Wynik dodatni sugeruje zmiany w przyśrodkowym kłykciu kości udowej.
- Palpacja kłykci kości udowej:
- Ból wywołany podczas palpacji przy różnych kątach zgięcia kolana.
- Ocena osi kończyny dolnej:
- Szpotawość kolana (OCD przyśrodkowego kłykcia).
- Koślawość kolana (OCD bocznego kłykcia).
Obrazowanie diagnostyczne
- RTG:
- Przejaśnienia w podchrzęstnej warstwie kości (etap I).
- Fragment przyczepiony (etap II).
- Fragment odłączony (etap III).
- Zaleca się wykonanie RTG obu kolan, ponieważ w 15% przypadków OCD jest obustronne.
- MRI:
- „Złoty standard” w diagnostyce OCD.
- Umożliwia ocenę chrząstki, podchrzęstnej warstwy kości i ogniskowej niestabilności.
- Kluczowe wskaźniki niestabilności:
- Linia o wysokiej intensywności sygnału pod zmianą.
- Obszar torbielowaty pod zmianą.
- Ogniskowy ubytek w chrząstce stawowej.
Różnicowanie
Diagnostyka różnicowa obejmuje:
- Urazy łąkotki: Pozytywne testy łąkotkowe, ból w okolicy szpary stawowej.
- Uszkodzenie ACL: Niestabilność stawu kolanowego, pozytywne testy więzadłowe.
- Choroba zwyrodnieniowa stawów: Ból, obrzęk, ograniczenie zakresu ruchu.
- Zespół fałdu błony maziowej: Ból przedniej części kolana, przeskakiwanie w stawie.
Leczenie
1. Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze jest zalecane u pacjentów z otwartymi przynasadami i niewielkimi zmianami w obrazowaniu.
- Modyfikacja aktywności:
- Unikanie skoków, biegania i obciążeń osiowych.
- Czasowa rezygnacja z aktywności sportowej na okres 6–8 tygodni.
- Rehabilitacja:
- Ćwiczenia zakresu ruchu (ROM).
- Wzmacnianie mięśni czworogłowych i kulszowo-goleniowych.
- Ćwiczenia bierne i izometryczne.
- Farmakoterapia:
- NLPZ (np. ibuprofen) w celu zmniejszenia bólu i stanu zapalnego.
2. Procedury
- Aspiracja wysięku: Łagodzenie bólu poprzez usunięcie płynu stawowego.
- Zastrzyki kortykosteroidowe: W połączeniu z leczeniem zachowawczym.
3. Leczenie chirurgiczne
Wskazania do leczenia operacyjnego obejmują:
- Brak poprawy po 6 miesiącach leczenia zachowawczego.
- Obecność niestabilnych fragmentów kostno-chrzęstnych.
Techniki chirurgiczne:
- Artroskopia:
- Usunięcie luźnych fragmentów.
- Ocena i stabilizacja uszkodzeń.
- Nawiercanie (drilling):
- Tworzenie otworów w kości w celu stymulacji gojenia.
- Może być wykonywane transartykularnie lub retroartykularnie.
- Stabilizacja fragmentu:
- Za pomocą śrub lub pinów, jeśli fragment jest odpowiednio zachowany.
- Przeszczep mozaikowy osteochondralny:
- Wykorzystywany w przypadku dużych ubytków chrząstki i kości.
- Pobranie zdrowych fragmentów chrząstki i ich przeszczepienie do miejsca ubytku.
Prognozy i powrót do aktywności sportowej
Rokowanie zależy od wieku pacjenta, lokalizacji zmiany oraz stopnia zaawansowania. U pacjentów z otwartymi przynasadami i niewielkimi zmianami zachowawcze leczenie daje dobre wyniki w 80–90% przypadków. Powrót do sportu jest możliwy po 3–6 miesiącach, o ile obraz kliniczny i radiologiczny wskazują na wygojenie zmiany.
W zaawansowanych przypadkach leczenie chirurgiczne pozwala na powrót do pełnej sprawności, choć ryzyko rozwinięcia choroby zwyrodnieniowej stawów w późniejszym okresie życia jest podwyższone.
