Czym jest fizjoterapia stomatologiczna ?

Postaramy się to wyjaśnić.

Szyja, czyli odcinek szyjny kręgosłupa składa się z siedmiu kręgów na których u góry zawieszona jest czaszka (głowa). Kręgi te układają się w taki sposób, że powstaje wybrzuszenie do przodu – lordoza szyjna. Jest to naturalna, fizjologiczna krzywizna, która powstała w czasie naszego rozwoju głównie na etapie noworodka. W okresie noworodkowym cały kręgosłup wygięty jest w literę C, później jednak z biegiem dojrzewania, gdy próbujemy unosić głowę do góry układ kręgów się zmienia tworząc powoli wygięcie do przodu- lordozę. Każda dorosła osoba powinna więc mieć lordozę szyjną. Jeśli zostałeś wysłany przez lekarza na prześwietlenie (RTG) i w opisie masz, lordoza szyjna – jest to dobry znak. Gorzej jest jeśli ta krzywizna zostanie z jakiegoś powodu zaburzona. Wtedy w opisie zdjęcia może być napisane:

-zniesienie lordozy szyjnej, 

-odprostowanie lordozy szyjnej.

To jest problem. 

Między kręgami znajdują znajdują się dyski (krążki międzykręgowe) umożliwiające amortyzację i wykonanie ruchu kręgosłupa. W prawidłowych warunkach dyski są nawodnione, mają odpowiednią szerokość, nie pękają, nie uwypuklają się i nie uciskają na nic. Jeśli jednak z jakiegoś powodu odcinek szyjny zaczyna się ustawiać źle- może się to odbić na kręgach i krążkach międzykręgowych. Wtedy w rezonansie możesz przeczytać:

-dehydratacja krążków,

-zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzykręgowych,

-uwypuklenia krążków międzykręgowych uciskające na worek oponowy,

-stenoza (zwężenie otworu międzykręgowego),

-przepuklina

Jest jeszcze kilka rzeczy, które nie wyjdą na badaniu obrazowym, a mogą Cię dotyczyć. Mięśnie podpotyliczne zaczynają się nadmiernie napinać i mogą uciskać / podrażniać nerwy (podpotyliczny, potyliczy większy, potyliczny trzeci). Jeżeli odczuwałeś ból głowy biegnący po prawej lub lewej stronie od tyłu do przodu, rozlewający się na pół głowy i do tego zaburzenia ostrości widzenia połączone z mdłościami to możesz cierpieć właśnie z tego powodu. 

Ból głowy możesz odczuwać nie tylko z powodu ucisku na nerw. Może być także spowodowany przez punkty spustowe tworzące się na mięśniach, które próbują obronnie zachować prawidłowe ułożenie Twojej szyi. Punkty spustowe to miejsca na mięśniach, gdzie włókna mięśniowe nadmiernie się napinają, stają się bolesne, twarde i mogą promieniować w inne miejsca. 

Kolejnym problemem mogą być cierpnące (drętwiejące) ręce. Z rdzenia kręgowego na wysokości odcinka szyjnego wychodzą nerwy, które biegną m.in. do rąk. Unerwiają one mięśnie- odpowiadają więc za ruch. Odpowiedzialne są także za odbieranie bodźców- to dzięki nim czujesz ciepło, dotyk, głaskanie itd. Jeśli na wysokości kręgosłupa powstanie przepuklina kręgosłupa, lub mięśnie stabilizujące kręgosłup będą się nadmiernie napinały mogą powodować ucisk na nerw

Mamy więc wiele różnych problemów, które mogą występować w okolicy szyi. Pora zadać sobie pytanie- dlaczego szyja traci swoje prawidłowe ułożenie ? Oczywiście nie ma jednej odpowiedzi na to pytanie i często są to: wypadki samochodowe z urazem typu smagnięcie biczem, upadki z wysokości na głowę, urazy sportowe, wielogodzinna ,siedząca praca. Natomiast ostatnio coraz częściej spotykam w gabinecie osoby, które cierpią na dolegliwości szyjne przez problemy z zębami. Jak to możliwe ? 

W okolicy policzków i szczęki i żuchwy znajduje się wiele mięśni, na potrzeby tekstu nazwiemy je mięśniami żucia. Jeśli mięśnie żucia (skroniowy, żwacz, skrzydłowaty) są nadmiernie napięte wymusza to na mięśniach gnykowych równoważenie tej siły. Z tego powodu mięśnie te będą wytwarzały nadmierne napięcie niszcząc równowagę mięśniową i zaburzając ustawienie szyi. Myślisz, że ciężko jest przesilić mięśnie żucia ? Jeśli często żujesz gumę, nawykowo obgryzasz paznokcie, zagryzasz ołówek zębami, zgrzytasz zębami to jesteś na dobrej drodze. Zwracałeś kiedyś uwagę co dzieje się po wyrwaniu zęba ? Ból a szczególnie odbywające się w jamie ustnej gojenie się ran powoduje, że ochronnie unikamy ruchów, ograniczając zakres ruchu szczęką. Przez kilka dni nie otwieramy szeroko ust a posiłki spożywamy w sposób niefizjologiczny. Można powiedzieć, że im bardziej drastyczne działania stomatologiczne tym dłużej trwa ta pozycja obronna. Sytuacja ta może doprowadzić do rozpoczęcia powstawania nadmiernego przykurczu mięśniowego. 

Nieprawidłowe ustawienie żuchwy- krzywy zgryz. W prawidłowych warunkach szczęki oraz żuchwa są ułożone w taki sposób, że zęby stykają się w konkretnym miejscu. Jeśli dojdzie do przesunięcia i zęby nie będą się stykały prawidłowo możemy mówić o zaburzeniu okluzji. Pomijając fakt w jaki sposób dochodzi do złego ustawienia zgryzu organizm zawsze będzie próbował przeciwdziałać temu stanowi. Oczywiście jedną z podstawowych czynności jakie może zrobić jest napinanie mięśni aby nie dopuścić do przesunięcia się elementów kostnych. Jeżeli spojrzycie na oba rysunki dostrzeżecie, że na jednym zęby ładnie się stykają (prawidłowa okluzja) , natomiast na drugim doszło do przesunięcia żuchwy względem szczęki do tyłu. Takie ustawienie promuje napinanie się mięśni cofających szczękę, a to nie pozostaje bez reakcji na pozostałych mięśniach układu stomatognatycznego. Po raz kolejny nieprawidłowe napięcie mięśni żucia powoduje nieprawidłowe napięcie mięśni szyi a co za tym idzie jej złe ustawienie. 

To dobre miejsce aby zaznaczyć, że nieprawidłowej okluzji sprzyjać mogą także: nieprawidłowo rosnące 8, braki w uzębieniu, nieprawidłowe leczenie stomatologiczne

Problem w zaburzonym napięciu mięśniowym i nieprawidłowym ułożeniem struktur kostnych może zacząć się jednak dużo wcześniej, w dzieciństwie. To co może mieć negatywny wpływ to między innymi: zbyt długie korzystanie ze smoczka, wydłużający się aktywny odruch ssania, ssanie palca, oddychanie przez usta, zła pozycja spoczynkowa języka. 

Jak więc widać temat jest bardzo złożony i każdy przypadek wymaga, odrębnej, indywidualnej analizy, dokładnego wywiadu i badania. 

Na koniec trochę o uszach. Szumy, piski, uczucie pełności w uchu, ból ucha to także symptomy które mogą wynikać z nadmiernego napięcia mięśni żucia, lub z nieprawidłowego ułożenia kości (kręgosłupa szyjnego lub żuchwy). 

Co możesz zrobić jeśli boli Cię kręgosłup szyjny lub głowa ?

Jeżeli prześladują Cię dolegliwości o których była mowa w początkowej części tekstu to wiedz, że jest wiele sposobów na radzenie sobie z tymi dolegliwościami. Najgorsze co możesz zrobić to rozpocząć przeciwbólową kurację lekami bez zdiagnozowania przyczyny. Wtedy, Twój problem będzie się pogłębiał: mięśnie będą dalej się napinały, stawy źle układały, nerwy będą uciskane, tylko pod przykrywką leków. 

Co powinienem zrobić ?
W sytuacji wystąpienia bólu szyi zacznijmy od wizyty u fizjoterapeuty, oceni on ustawienie odcinka szyjnego względem obręczy barkowej, oceni napięcie mięśniowe, wykona testy siły mięśniowej. Jednocześnie po wychwyceniu pewnych nieprawidłowości będzie w stanie zaaplikować terapią oraz zalecić ćwiczenia. Może się jednak okazać, że jest to problem nieprawidłowego ustawienia żuchwy wtedy pacjent zostanie odesłany na kontrolę do ortodonty. Sytuacja może być jednak bardziej zaawansowanym problemem i może wymagać wizyty u neurologa. 

 

Choroby narządu żucia to coraz powszechniejszy problem dotykający z roku na rok coraz większa liczbę osób. Objawy otologiczne- czyli objawy ze strony narządu słuchu mogą występować w korelacji z zaburzeniami narządu żucia. Korelacje te możemy tłumaczyć poprzez podobieństwa w aspekcie embriologicznym, anatomicznym, czy funkcjonalnym. Należy wspomnieć o wspólnym mianowniku obu tych układów, czyli o kości skroniowej czaszki, która wchodzi w skład stawu skroniowo-żuchwowego. Niewielka odległość ucha od stawu skroniowo- żuchwowego wyznacza wspólne unerwienie i unaczynienie. 

Do najczęstszych problemów narządu słuchu zaliczyć możemy:

  • otalgia (ból ucha),
  • szumy/ piski uszne,
  • nadwrażliwość na dźwięk,
  • uczucie zatkania ucha,
  • pogorszenie słuchu,
  • zawroty głowy.

Nie ma jednoznacznego wytłumaczenia opisującego wyżej wymienione dolegliwości a wszystkie te objawy mogą mieć swoją przyczynę z daleka od ucha. Jest kilka teorii opisujące możliwość powstawania tych patologii, najbardziej prawdopodobne to :

  • dolegliwości powodowane przez nerwy: trójdzielny, nerw językowo-gardłowy, nerw błędny,
  • przemieszczenie w stawie skroniowo-żuchwowym i ucisk na nerw uszno- skroniowy, żyłę i tętnicę bębenkowo przednią,
  • nieprawidłowe napięcie więzadeł wpływające na stymulację kosteczek słuchowych (krążkowo- młoteczkowe tj. Pinty),
  • bruksizm i zaciskanie zębów,
  • aspekt psychologiczny (emocjonalny).

STAWY SKRONIOWO- ŻUCHWOWE

Staw skroniowo- żuchwowy to połączenie żuchwy i kości skroniowej. Nie jest to tak popularny staw jak na przykład kolano czy łokieć, a szkoda bo używamy go bardzo często w ciągu dnia. Ruchy w tym stawie zachodzą za każdy razem gdy otwieramy i zamykamy usta (szczęki) umożliwia więc jedzenie, picie, mówienie, czy ziewanie. Jak w każdym stawie może dochodzić tutaj do podwichnięć, stanów zapalnych, zwyrodnień, przeciążeń czy innych urazów. Staw ten stabilizowany jest przez mięśnie, które mogą się naciągnąć lub przykurczyć dając wrażenia bólowe, a także przez więzadła oraz krążek stawowy. Jeżeli położysz palce wskazujące po obu stronach przed uszami, na wysokości płatków uszu i zaczniesz otwierać i zamykać szeroko usta, poczujesz jak ruszają się te stawy. 

 Najczęstsze problemy w tej okolicy to: klikanie, blokowanie, przeskakiwanie. Zarówno nadmierne napięcie, jak i zbyt luźne stawy mogą powodować ból, który przenosi się nawet w okolicę szyi, czy głowy. Warto zauważyć także, iż staw ten znajduje się niedaleko otworu usznego w związku z tym czasem może imitować, lub powodować dolegliwości z okolicy ucha: uczucie pełności, ból, zatkanie ucha.

W idealnym świecie, gdzie wszyscy jesteśmy zdrowi, nic nas nie boli, dużo się ruszamy i nie siedzimy kilka godzin dziennie ciało człowieka jest naprawdę dobrze skonstruowane, zachowuje równowagę a jego elementy są dobrze poukładane względem siebie. Można to opisać w bardzo uproszczonym schemacie pokazujący linie które są równoległe względem siebie:

  1. To linia stawów krzyżowo- biodrowych. Stojąc tyłem oba talerze biodrowe powinny znajdować się na równej wysokości. 
  2. To linia stóp. Jeżeli talerze biodrowe są ułożone prawidłowo, nogi mają równą długość, a linia stóp (2) jest równoległa do linii bioder (1).
  3. To linia łącząca barki- oba powinny być na tej samej wysokości. Pamiętasz jak mama mówiła „nie noś plecaka na jednym ramieniu bo będziesz krzywy!” Mamy więc linię stóp-bioder- barków, które są równoległe do siebie. 
  4. To linia zgryzu- tak jakbyś włożył sobie kartonik między zęby. W idealnym świecie ta linia także ładnie współgra z poprzednimi. 
 

 

Jeżeli z jakiegoś powodu w stawie krzyżowo- biodrowym lewym (1) dojdzie do zablokowania może to rozpocząć całą kaskadę zaburzeń organizmu. Jak widzisz lewy staw krzyżowo-biodrowy został zablokowany (1) a talerz lewego biodra jest niżej. W tym momencie może pojawiać się ból dolnej części kręgosłupa, ból biodra, ból okolicy stawów krzyżowo-biodrowych. Linia 1 i 2 nie są już równoległe ! A jeśli się dobrze przyjrzysz to zobaczysz także, że prawa noga wydaje się być … KRÓTSZA. Taka stopa prawdopodobnie będzie układała się nieprawidłowo- będzie uciekała do środka (koślawość). Na tym etapie może więc pojawić się także ból kostki i kolana. Ktoś może Ci powiedzieć: „Hej, masz krótszą nogę- powinieneś nosić wkładkę ortopedyczną”. Patrząc na pozostałe linie widzimy, że zaburzenie postawy jeszcze do nich nie dotarło. 

 

Obniżone biodro po stronie L pociąga za sobą kręgosłup. Ciało, które posiada mechanizmy obronne nie chce dopuścić do tego, aby człowiek skrzywił się mocno w lewo, dlatego zaczyna zmieniać ustawienie barków. W wyniku tego mamy skrzywienie „trochę w prawo i trochę w lewo”, co jest dla ciała „mniejszym złem”. Teraz już ani linia stóp (2), bioder (1), ani barków (3) nie są względem siebie ułożone prawidłowo. W tym momencie może pojawić się ból barku, ból kręgosłupa szyjnego, cierpnięcie dłoni. Najważniejszą informacją wynikającą z całej tej reakcji przyczynowo- skutkowej jest to, że ból barku może wynikać ze złego ustawienia biodra, i/lub stopy. Dlatego też wykonywanie zabiegów leczniczych na bark , bez uwzględnienia leczenia pozostałych elementów ciała będzie bezskuteczne, lub da efekt chwilowy. Przecież opadające biodro dalej pociągnie kręgosłup i barki i ból znowu wróci. 

 

 

Na dalszym etapie, nieprawidłowe napięcie mięśni barków i szyi doprowadzi do złego ustawienia głowy – najczęściej jest ona przesunięta w jedną stroną (głowa przesunięta w prawo) i pochylona w stronę przeciwną (skłon  boczny w lewo). Na tym etapie często pojawiają się bóle szyi, głowy, problemy okolicy jamy ustnej, zaciskanie i zgrzytanie zębami. Może dochodzić także do zaburzenia ustawienie zgryzu. Jest to ważna informacja dla osób, które zakładają aparat ortodontyczny –nawet jeśli zgryz zostanie „poprawiony” to należy sprawdzić i wyeliminować pozostałe elementy pociągające łańcuch dysfunkcji. Jest to sytuacja w której pacjenci często zgłaszają, że „boli ich wszystko”, lub „cały się sypię”. 

Opisana tutaj sytuacja jest tylko i wyłącznie jednym przykładem, problem równie dobrze może zacząć się w stopie i pociągnąć miednicę, a ona bark. Sytuacje może także rozpocząć się od krzywego zgryzu wpływając na złe ustawienie elementów poniżej (barki, miednica, stopy). Dlatego bardzo ważne jest całościowe spojrzenie na pacjenta. 

 

Wady zgryzu dzielimy na wrodzone, oraz te nabyte. Znaczą większość (ponad  85%) stanowią te nabyte co oznacza, że niejako sami je sobie stwarzamy. Część z tych wad nabytych rozpoczyna się już w dzieciństwie i mogą być spowodowane: oddychaniem przez usta, nieprawidłowym sposobem karmienia dziecka, zbyt późnym rozszerzaniem diety dziecka, zbyt długim korzystaniem ze smoczka, ssanie palca. W późniejszym okresie może to być: obgryzanie paznokci, nawykowe żucie gumy, podpieranie brody, wada postawy, problemy stomatologiczne (jedzenie na 1 stronę). 

 

Należy tutaj zaznaczyć, że wady zgryzu nie są tylko problemem natury estetycznej i mogą nieść wiele zagrożeń z których tylko nieliczne to: wady postawy, nieprawidłowy drenaż mózgu (upośledzone działanie), wady wymowy, bóle głowy i szyi.

Fizjoterapeuta, jako osoba pracująca z mięśniami powinna uczestniczyć w procesie przywrócenia prawidłowej pracy narządu żucia. Dlaczego ? Przedstawię to na przykładzie przesunięcia żuchwy do boku.

W prawidłowych warunkach obie szczęki powinny spoczywać „równo” na żuchwie- mamy wtedy do czynienia z prawidłową okluzją. Na obu rysunkach niebieski łuk to szczęki, a łuk czarny symbolizuje żuchwę. Na rysunku nr 1 widzimy, że szczęki i żuchwa zachodzą na siebie: pokazuje to zarówno widok z góry, jak i widok od przodu.

 

Na rysunku nr 2 dochodzi jednak to przesunięcia żuchwy w lewo, wówczas żuchwa i szczęki nie są już prawidłowo dopasowane. Przesunięcie żuchwy w lewo widać zarówno patrząc z góry, jak i od przodu.

 

Powstaje więc kilka pytań:

  • dlaczego doszło do takiego przesunięcia ?
  • czy leczenie aparatem ortodontycznym jest jedynym rozwiązaniem ?
  • jak może tutaj pomóc fizjoterapeuta ? 

 

Spójrzmy więc na przedstawiony powyżej przykład, gdzie żuchwa przesunięta zostaje względem szczęki i osi pośrodkowej głowy w lewo. Do takiego przesunięcia mogą przyczynić się mięśnie, które przyczepiają się do żuchwy i kierując się na zewnątrz ( w lewo). Jeśli mięśnie te będą nadmiernie napięte, lub przykurczone może promować to przesunięcie się żuchwy w lewo. W naszym przypadku będzie to mięsień żwacz- po lewej stronie, oraz mięsień skrzydłowaty przyśrodkowy po stronie prawej. Oba mają przyczep na żuchwie i podążają w lewą stronę, ciągnąc żuchwę za sobą.

Jeśli więc dokonamy próby korekcji ustawienia żuchwy poprzez działanie aparatem nie rozluźniając przedtem mięśni- będzie to działanie na zasadzie przeciągania, kto silniejszy. Może masz wśród znajomych kogoś, kto nosił już kiedyś aparat, lecz po jakimś czasie okazało się, że znowu musi poddać się leczeniu ? Powodem może być właśnie brak pracy na mięśniach – one znowu się napinały i znowu ciągnęły żuchwę do nieprawidłowego ustawienia.

 

Kolejnym ważnym aspektem jest to, iż płaszczyzna zgryzu reaguje na ustawienie różnych elementów ciała, nie jest bytem osamotnionym w ciele. Oznacza to na przykład, że zgryz reaguje na położenie miednicy, a nawet stopy. Jeśli więc te struktury ułożone są nieprawidłowo może wpływać to na przemieszczenia w obrębie zgryzu. Dlatego też, aby leczenie wad zgryzu było skuteczne należy sprawdzić ustawienie miednicy.

 

Opis ten ukazuje, że leczenie wad zgryzu wymaga współpracy ortodonty z fizjoterapeutą (czasem także stomatologa, logopedy). Przed przystąpieniem do instalacji aparatu należy unormować napięcie mięśni – rozluźnić te zbyt napięte. Fizjoterapeuta posiada odpowiednie do tego narzędzia takie jak: różne formy masażu, rozluźnianie mięśniowo- powięziowe, relaksacja poizometryczna, terapia punktów spustowych. Następnie należy sprawdzić korelację żuchwy (całego układu stomatognatycznego) z pozostałymi odcinkami ciała, w szczególności z miednicą.

Nie musisz cierpieć już dłużej, zadzwoń już teraz a umówimy najszybszy możliwy termin: