Rwa kulszowa to schorzenie charakteryzujące się promieniującym bólem wzdłuż nerwu kulszowego, który rozciąga się od dolnego odcinka pleców lub pośladka do jednej lub obu nóg. Częsty błąd polega na nazywaniu każdego bólu dolnej części pleców lub promieniującego bólu nogi jako rwy kulszowej.
Rwa kulszowa jest diagnozowana na podstawie obecności promieniującego bólu w jednej nodze, z towarzyszącymi deficytami neurologicznymi, takimi jak parestezje i osłabienie mięśni, które są bezpośrednim wynikiem podrażnienia nerwu kulszowego lub korzenia nerwu kulszowego. Ból który towarzyszy temu schorzeniu często pojawia się przy pochylaniu w przód, skręcaniu, lub podczas kaszlu.
Rwa kulszowa – anatomia
Nerw kulszowy składa się z korzeni nerwowych L4 do S2, które łączą się w okolicy miednicy, tworząc nerw kulszowy. Osiągając średnicę do 2 cm, nerw kulszowy jest największym nerwem w organizmie.
Nerw kulszowy unerwia ruchowo mięśnie tylnej grupy uda oraz przywodziciele to znaczy, że dzięki niemu możemy tymi mięśniami poruszać. Pośrednio uruchamia też mięśnie łydki.
Poprzez swoje gałęzie końcowe nerw kulszowy zapewnia czucie dla tylnej i bocznej części łydki oraz podeszwy stopy.
Rwa kulszowa- przyczyny
Każde schorzenie, które może wpływać strukturalnie lub uciskać nerw kulszowy, może powodować objawy rwy kulszowej.
Przyczyny rwy kulszowej można podzielić na przyczyny kręgosłupowe lub niekręgosłupowe lub jatrogenne
Przyczyny kręgosłupowe:
- Stenoza kręgosłupa (wynikająca z degeneracyjnych schorzeń kości, urazu, choroby zapalnych)
- Wypadnięcie lub przepuklina międzykręgowa lędźwiowa
- Guzy okolicy kręgosłupa lub przykręgosłupowa (nowotwór, krwiak wewnątrzoponowy lub ropień)
Przyczyny niekręgosłupowe:
- Zespół mięśnia gruszkowatego
- Ciąża
- Ropniak korzeni lędźwiowych
- Guzy miednicy Uraz kończyny dolnej
Przyczyny jatrogenne:
- Bezpośrednie uszkodzenie chirurgiczne
- Wadliwe ułożenie podczas znieczulenia
- Wstrzyknięcie substancji neurotoksycznych
- Zaciski chirurgiczne Opatrunki, gipsy lub niewłaściwie dopasowane ortotyki
- Radioterapia
Największa zapadalność występuje u pacjentów w czwartej dekadzie życia. Rzadko występuje przed 20. rokiem życia. Wzrost zapadalności u osób o złym ogólnym zdrowiu (w tym obecność współistniejących schorzeń i palenie papierosów) oraz obecność czynników psychologicznych, takich jak depresja. Aktywność fizyczna zwiększa zapadalność u osób z wcześniejszymi objawami rwy kulszowej i zmniejsza ją u osób bez wcześniejszych objawów. Podatność zawodowa została udowodniona u operatorów maszyn, kierowców ciężarówek oraz osób pracujących w pozycjach niewygodnych dla kręgosłupa lub poddawanych fizycznemu stresowi kręgosłupa, takiemu jak wibracje.
Rwa kulszowa- objawy
Pacjenci z rwą kulszową mogą prezentować się z objawami neurologicznymi, takimi jak:
- Promieniujący ból w obszarze unerwienia korzenia nerwu lędźwiowo-krzyżowego Upośledzenie/zaburzenie czucia, takie jak uczucie gorąca i zimna lub mrowienie/palenie w nogach lub uczucie drętwienia
- Osłabienie mięśniowe
- Upośledzenie odruchów
- Dysfunkcja chodu
Objawy rwy kulszowej, takie jak parestezje oraz obrzęk kończyny dolnej, mogą się różnić w zależności od tego, która część nerwu jest dotknięta.
- L4: Kiedy nerw L4 jest uciskany lub podrażniony, pacjent odczuwa ból, mrowienie i drętwienie w udzie. Pacjent może także odczuwać osłabienie przy prostowaniu nogi i może mieć osłabiony odruch rzepki.
- L5: Kiedy nerw L5 jest uciskany lub podrażniony, ból, mrowienie i drętwienie mogą się rozprzestrzeniać na stopę i duże palce u stopy.
- S1: Kiedy nerw S1 jest uciskany lub podrażniony, pacjent odczuwa ból, mrowienie i drętwienie na zewnętrznej części stopy. Pacjent doświadcza także osłabienia przy uniesieniu pięty od ziemi i staniu na palcach. Odruch ścięgnisty kostki może być osłabiony.
Rwa kulszowa diagnostyka
Diagnoza Rwę kulszową najczęściej diagnozuje się za pomocą:
Wywiadu:
Pacjent zgłasza promieniujący ból w nodze, który zwykle promieniuje poniżej kolana, aż do stopy]. Pacjenci skarżą się na ból dolnej części pleców, który zazwyczaj jest mniej nasilony niż ból nogi. Mogą również zgłaszać objawy sensoryczne.
Pacjenci z objawami zatrzymania moczu lub obniżonym napięciem zwieracza odbytu powinni być pilnie skierowani do dalszej diagnostyki, ponieważ sugeruje to zespół ogona końskiego.
Test Lasègue’a: Nazywany także testem podnoszenia prostej nogi (SLR) jest najczęściej wykonywanym testem fizycznym do diagnozowania rwy kulszowej i przepukliny krążka międzykręgowego. Test SLR jest uważany za dodatni, gdy wywołuje promieniujący ból charakterystyczny dla pacjenta.
Test Bragarda – badany przy stwierdzeniu dodatniego objawu Lasequa. Polega na uniesieniu kończyny dolnej wyprostowanej w stawie kolanowym aż do momentu wystąpienia dolegliwości bólowych. Następnie badający opuszcza kończynę do poziomu, w którym ból przestaje występować. Następnie doprowadza się do zgięcia grzbietowego w stawie skokowym. Pojawienie się bólu świadczy o ucisku korzeni nerwowych. Brak bólu świadczy o innej przyczynie zaburzenia.
Bowstring test – polegający na palpacyjnym sprawdzeniu tkliwości nerwu piszczelowego w dole podkolanowym przy ugiętym stawie kolanowym. Jeśli przy nacisku na nerw piszczelowy pojawiają się duże objawy bólowe, a w drugiej kończynie nacisk jest bezbolesny to test jest pozytywny.
Slump test
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20166095/
Przydatne mogą być badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny, lub RTG.
Leczenie farmakologiczne
W większości przypadków pacjenci poprawiają się z czasem dzięki leczeniu konserwatywnemu, obejmującemu ćwiczenia, terapię manualną i leczenie bólu.
Edukacja pacjenta odgrywa istotną rolę w radzeniu sobie z rwa kulszową. Pacjenci powinni być informowani o charakterze bólu w dolnej części pleców oraz otrzymać porady dotyczące technik samodzielnego zarządzania i zachęty do kontynuowania normalnych aktywności.
Terapia manualna, takie jak manipulacja kręgosłupa, mobilizacja czy techniki mięśniowe, np. masaż, również wspomagają leczenie rwy kulszowej i są stosowane w połączeniu z ćwiczeniami i edukacją pacjenta.
