Uszkodzenie nerwu promieniowego: Przegląd przyczyn, objawów i leczenia
Autorzy: Alin Gragossian; Matthew Varacallo Ostatnia aktualizacja: 4 września 2022
Wprowadzenie:
Wprowadzenie: Nerw promieniowy wychodzi z tylnej części pęczka ramiennego i unerwia kończynę górną. Obejmuje on mięsień trójgłowy ramienia, mięśnie tylnej komory przedramienia (znane także jako prostowniki), torebkę stawu nadgarstkowego oraz obszary skóry grzbietowej przedramienia i dłoni. Nerw promieniowy właściwy unerwia:
- Trójgłowy ramienia
- Mięsień łokciowy
- Prostownik długi promieniowy nadgarstka (ECRL)
- Prostownik krótki promieniowy nadgarstka (ECRB)
- Ramienno-promieniowy (brachioradialis)
Nerw promieniowy dzieli się na gałąź głęboką (głównie ruchową), która staje się nerwem międzykostnym tylnym (PIN), oraz gałąź powierzchowną. Nerw PIN unerwia:
- Prostownik palców
- Odwracacz
- Prostownik palca małego
- Prostownik łokciowy nadgarstka
- Odwodziciel kciuka
- Prostownik długi kciuka
- Prostownik krótki kciuka
Unerwienie czuciowe obejmuje:
- Nerw skórny tylny ramienia (ramię i przedramię)
- Powierzchowna gałąź nerwu promieniowego (SBRN)
- Gałąź grzbietowa paliczków
W celu szybkiej oceny nerwu promieniowego oraz jego funkcji ruchowych i czuciowych można przeprowadzić następujące testy:
- Funkcja ruchowa: Rozciąganie kciuka przeciwko oporowi
- Funkcja czuciowa: Rozróżnianie dwóch punktów na grzbiecie kciuka
Niemniej jednak zawsze wymagane jest dokładne badanie fizykalne. Uszkodzenia nerwu promieniowego wywołują charakterystyczne objawy, które zależą od tego, gdzie i w jaki sposób doszło do uszkodzenia nerwu.
Przyczyny uszkodzenia:
Uszkodzenia nerwu promieniowego mogą wystąpić w wyniku urazu. Powszechne formy uszkodzeń nerwu promieniowego mają miejsce w następujących przypadkach:
- Po złamaniach kości ramiennej, zwłaszcza w przypadku spiralnych złamań w dolnej ⅓ kości ramiennej (złamanie Holsteina-Lewisa), znanego związku z zachorowalnością na neuropraksję nerwu promieniowego w zakresie od 15% do 25%.
- Nieprawidłowe korzystanie z kuli łokciowej
- Nadużywanie ramienia (w wyniku pracy manualnej, przewlekłego nadużycia lub uczestnictwa w sporcie)
- Wypadki związane z pracą
Uszkodzenia nerwu promieniowego mają różne objawy i symptomy, zależnie od lokalizacji anatomicznej i rodzaju uszkodzenia nerwu. Na przykład uszkodzenie nerwu promieniowego w okolicy pachy objawia się inaczej niż uszkodzenie w okolicy przedramienia.
Epidemiologia:
Mononeuropatie promieniowe są częste, ale dokładna częstość występowania uszkodzeń nerwu promieniowego powodujących takie neuropatie jest nieznana. Nie ma ogólnych badań epidemiologicznych opisanych w literaturze w tym czasie. Chociaż nie przeprowadzono ostatnio badań, jedno badanie z końca lat 80. wykazało, że nerw promieniowy był najczęściej uszkodzonym nerwem w obrębie kończyny górnej, choć jest to kwestia sporna.
Patofizjologia:
Uszkodzenie nerwu może mieć różny stopień intensywności, od pierwszego do piątego stopnia według klasyfikacji Sunderlanda.
Historia i Badanie Fizykalne:
Pacjent z neuropatią promieniową może trzymać kończynę w porażonym obszarze ręką od strony ipsilateralnej (zdrowej). Może skarżyć się na zmniejszone lub brak czucia po stronie promieniowej dłoni i nadgarstka, z niemożnością wyprostowania nadgarstka, kciuka i palców. W ułożeniu supinowanym ręki, z prostownikami wspomaganymi przez grawitację, funkcja ręki może wydawać się normalna. Jednak w przypadku ułożenia pronowanego, nadgarstek i ręka opadną – to zjawisko nazywane jest również „wrist drop”.
Jeśli uszkodzenie występuje w okolicy pachy, może pojawić się utrata wyprostu przedramienia, ręki i palców. Często objawia się to jako opadnięcie nadgarstka podczas badania fizykalnego. Może wystąpić utrata czucia w bocznej stronie ramienia oraz w tylnej części przedramienia, promieniując do promieniowej strony grzbietu dłoni i palców. Jest to często obserwowane w przypadku tzw. „paraliżu sobotniej nocy” oraz w przypadku nieprawidłowego korzystania z kul (paraliż kulisty). Każdy stan lub sytuacja kliniczna, w której pacjent nieprawidłowo generuje siły patologiczne i/lub ucisk w okolicy pachy, może potencjalnie wpłynąć na nerw promieniowy poprzez splot ramienny.
Uszkodzenie nerwu promieniowego poniżej stawu łokciowego może mieć miejsce w wyniku:
- Wywichnięcia łokcia
- Złamań łokcia
- Zbyt ciasnych opatrunków/gipsów
- Choroby reumatoidalne/choroby zapalne stawów. Spowoduje to osłabienie wyprostu ręki i palców oraz obecność opadnięcia palców i częściowe opadnięcie nadgarstka.
Zespół nerwu międzykostnego tylnego może wystąpić również w wyniku uszkodzenia nerwu promieniowego poniżej stawu łokciowego. Gałąź ta unerwia prostowniki przedramienia. Objawia się bólem w przedramieniu i nadgarstku, a także osłabieniem przy wyproście palców i nadgarstka.
Uszkodzenie nerwu w okolicy przedramienia może mieć miejsce w zespole Wartenberga, który jest uwięzieniem nerwu między mięśniem ramienno-promieniowym (czasami spowodowanym noszeniem ciasnych biżuterii i zegarków). Zazwyczaj występuje drętwienie i mrowienie w promieniowej połowie grzbietu dłoni oraz w grzbietowej połowie promieniowych 3,5 palców. Jednak funkcja ruchowa pozostaje nienaruszona.
Badanie:
W przypadku urazu pourazowego, zazwyczaj wystarczające są radiogramy. Jest to szczególnie istotne po urazach urazów, takich jak złamania. Czasami, przy wykluczaniu lub badaniu neuropatii uciskowych, zaawansowane badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny (MRI), mogą bardziej wyjaśnić patologiczne determinanty anatomiczne.
Elektromiogramy lub badania przewodnictwa nerwowego (EMG/NCS) mogą pomóc w różnicowaniu uszkodzenia nerwu od uszkodzenia mięśni, mierząc prędkość, z jaką impulsy podróżują wzdłuż nerwu. EMG/NCS jest również wykorzystywane w kontroli obserwacji w celu oceny powrotu funkcji nerwu. Ważne jest podkreślenie, że ponad 90% porażeń nerwu promieniowego zostanie wyleczonych w ciągu 3 do 4 miesięcy tylko przez obserwację.
Ostatnio przeprowadzono badania dotyczące szybkiej ultrasonograficznej diagnozy neuropatii uwięźnięcia nerwu promieniowego w rowku spiralnym. Jeśli jest dostępna, ta metoda może być używana do oceny.
Powrót funkcji po porażeniu nerwu promieniowego przebiega zgodnie z przewidywalnym wzorcem klinicznym. Najpierw powracają mięśnie promieniowo-ramienny i mięsień prostownik promieniowy długich palców (ECRL), a następnie mięśnie prostownik kciuka i mięsień prostownik palca wskazującego (EPL i EIP) są ostatnimi, które powracają.
Leczenie
Opcje leczenia konserwatywnego zależą od nasilenia urazu i objawów pacjenta. Mogą obejmować:
- Leki przeciwbólowe, w tym doustne lub miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
- Zastrzyki kortykosteroidów mogą pomóc zmniejszyć stan zapalny przyczyniający się do procesu.
- Fizjoterapia
- Unieruchomienie odpowiednimi szynami przez co najmniej 2 do 4 tygodni lub do ustąpienia objawów
- Pacjenci zwykle wracają do zdrowia w ciągu 4 miesięcy od rozpoczęcia leczenia, o ile nerw nie jest rozerwany lub przerwany. Prognoza dla pacjentów z ostrymi urazami uciskowymi nerwu promieniowego jest dobra.
Niektóre uszkodzenia nerwu promieniowego mogą wymagać bardziej agresywnego zarządzania. Jeśli nerw promieniowy jest uwięziony, a objawy utrzymują się przez kilka miesięcy, wskazane jest przeprowadzenie operacji w celu złagodzenia ucisku na nerw. To zawsze powinna być ostatnia opcja dla pacjenta.
Różnicowanie Diagnostyczne:
Czasami trudno jest odróżnić neuropatie promieniowe od uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego (OUN), ponieważ obie te sytuacje mogą powodować osłabienie wyprostu nadgarstka (wrist drop). Aby odróżnić neuropatię promieniową od patologii ośrodkowego układu nerwowego, można przeprowadzić badanie mięśnia ramienno-promieniowego. W przypadku uszkodzenia nerwu promieniowego mięsień ten jest zawsze osłabiony, podczas gdy w przypadku zaburzenia OUN jest mniej dotknięty.
Rokowanie: Większość (aż do 92%) przypadków uszkodzeń nerwu promieniowego wyzdrowieje jedynie dzięki obserwacji przez 3 do 4 miesięcy w przypadku urazów lub złamań kości ramiennej.
Powikłania: Uszkodzenia nerwu promieniowego zwykle są leczone metodami konserwatywnymi, takimi jak fizjoterapia i szyny. Jeśli konieczna jest interwencja chirurgiczna, istnieje potencjał wystąpienia powikłań pooperacyjnych, takich jak:
- Rozciągnięcie nerwu
- Przerwanie nerwu
- Niekompletne uwolnienie
- Zanik mięśni
