Jałowa martwica chrzęstno-kostna, znana także jako rozwarstwiająca martwica chrzęstno-kostna (łac. osteochondritis dissecans, w skrócie OCD), to schorzenie, które dotyka głównie aktywnych nastolatków. Polega na uszkodzeniu niewielkiego fragmentu kości leżącego tuż pod chrząstką stawową. Z czasem ten fragment – razem z pokrywającą go chrząstką – może stracić stabilność, a nawet oddzielić się od podłoża. Nieleczone zmiany mogą w przyszłości sprzyjać rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawu.
Czym jest martwica chrzęstno-kostna kolana (OCD)?
OCD występuje najczęściej w kolanie – typowo na kłykciu przyśrodkowym kości udowej, czyli zaokrąglonym końcu kości udowej od strony wewnętrznej kolana. Zmiany w kłykciu bocznym, na rzepce czy na kości piszczelowej są znacznie rzadsze. Schorzenie dotyczy zarówno dzieci i młodzieży, jak i dorosłych, jednak:
- najczęściej rozpoznaje się je u nastolatków (ok. 12–19 lat),
- u dzieci i młodzieży w wieku 6–19 lat rozpoznaje się je u ok. 9,5 na 100 000 osób rocznie,
- u chłopców występuje kilkukrotnie częściej niż u dziewcząt.
Rozróżnia się postać młodzieńczą – gdy chrząstki wzrostowe (przynasady, z których rośnie kość) są jeszcze otwarte – oraz postać dorosłą. Ma to duże znaczenie, bo u młodzieży z otwartymi chrząstkami wzrostowymi szanse na wygojenie bez operacji są zdecydowanie większe.
Przyczyny i czynniki ryzyka
Dokładna przyczyna nie jest w pełni poznana. Najczęściej wskazuje się na powtarzające się mikrourazy, a ważnym czynnikiem ryzyka jest intensywne uprawianie sportu – np. piłki nożnej, koszykówki czy biegania, zwłaszcza po nierównym podłożu. Główne czynniki to:
- Mikrourazy – powtarzalne przeciążenia kłykci kości udowej, szczególnie u młodych sportowców, mogą uszkadzać kość pod chrząstką.
- Nieprawidłowa oś kończyny:
- kolana szpotawe, czyli „O” – sprzyjają zmianom w kłykciu przyśrodkowym,
- kolana koślawe, czyli „X” – sprzyjają zmianom w kłykciu bocznym.
- Czynniki związane ze wzrostem – zaburzenia kostnienia w okresie intensywnego wzrostu mogą predysponować do OCD.
- Budowa stawu:
- nietypowe, bardziej tylne położenie przyczepu więzadła krzyżowego przedniego,
- łąkotka boczna w kształcie dysku (tzw. łąkotka dyskoidalna) – wrodzona odmiana budowy.
Objawy
Objawy często są niecharakterystyczne i narastają powoli. Najczęściej pojawiają się:
- ból kolana, nasilający się podczas wysiłku, wchodzenia po schodach lub przysiadów,
- obrzęk kolana, często nawracający po aktywności,
- wysięk, czyli płyn w stawie – zwykle w bardziej zaawansowanych stadiach,
- uczucie „blokowania”, przeskakiwania lub ograniczenia ruchu w kolanie.
Ból jest zwykle odczuwany z przodu i po wewnętrznej stronie kolana, co odpowiada najczęstszej lokalizacji zmian – bocznej części kłykcia przyśrodkowego kości udowej.
Jeśli kolano nagle się „zablokuje”, nie da się go wyprostować lub pojawia się nawracający obrzęk – zgłoś się do ortopedy możliwie szybko. Może to oznaczać, że fragment chrząstki się oddzielił i swobodnie przemieszcza się w stawie.
Diagnostyka
Badanie lekarskie
- Test Wilsona:
- kolano jest zgięte do 90°, a stopa obrócona do wewnątrz,
- podczas powolnego prostowania kolana ok. 30° przed pełnym wyprostem pojawia się ból, który ustępuje po obróceniu stopy na zewnątrz. Taki wynik sugeruje zmianę w kłykciu przyśrodkowym, ale test nie jest bardzo czuły – ujemny wynik nie wyklucza OCD.
- Badanie palpacyjne kłykci kości udowej:
- ból przy ucisku kłykcia w różnych ustawieniach zgięcia kolana.
- Ocena osi kończyny dolnej:
- szpotawość kolana (sprzyja OCD kłykcia przyśrodkowego),
- koślawość kolana (sprzyja OCD kłykcia bocznego).
Badania obrazowe
- RTG:
- przejaśnienie w kości pod chrząstką (wczesne stadium),
- fragment częściowo oddzielony, ale wciąż połączony z podłożem,
- fragment całkowicie oddzielony,
- zwykle wykonuje się zdjęcia obu kolan, ponieważ u części pacjentów zmiany są obustronne.
- Rezonans magnetyczny (MRI):
- podstawowe badanie w ocenie OCD,
- pozwala ocenić chrząstkę, kość pod chrząstką i to, czy zmiana jest stabilna,
- na niestabilność wskazują m.in.:
- jasna linia (płyn) pod fragmentem,
- torbielowate zmiany pod fragmentem,
- ubytek w chrząstce stawowej.
Różnicowanie
Podobne objawy mogą dawać:
- uszkodzenia łąkotki – ból w okolicy szpary stawowej, dodatnie testy łąkotkowe (więcej w dziale ćwiczenia przy uszkodzeniu łąkotek),
- uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) – niestabilność kolana, dodatnie testy więzadłowe,
- choroba zwyrodnieniowa stawu – ból, obrzęk, ograniczenie ruchu, częściej u osób starszych,
- zespół fałdu błony maziowej – ból z przodu kolana, przeskakiwanie w stawie.
Leczenie
Leczenie zawsze planuje i nadzoruje ortopeda – na podstawie wieku, stabilności zmiany i wyników kolejnych badań.
Leczenie zachowawcze
Leczenie bez operacji jest zalecane przede wszystkim u dzieci i młodzieży z otwartymi chrząstkami wzrostowymi i stabilną, niewielką zmianą.
- Modyfikacja aktywności:
- unikanie skoków, biegania i innych obciążeń uderzeniowych,
- czasowa rezygnacja ze sportu obciążającego kolano – zwykle na 3–6 miesięcy, z kontrolnymi badaniami obrazowymi,
- czasem lekarz zaleca okresowe chodzenie o kulach lub ortezę.
- Rehabilitacja:
- ćwiczenia utrzymujące pełny zakres ruchu kolana,
- ćwiczenia izometryczne (napinanie mięśni bez ruchu w stawie), a potem stopniowe wzmacnianie mięśnia czworogłowego uda i mięśni tylnej grupy uda,
- ćwiczenia bez obciążenia uderzeniowego, np. rower stacjonarny, jeśli lekarz na to pozwoli,
- wszystkie ćwiczenia w zakresie bez bólu – nasilenie bólu lub obrzęku to sygnał, żeby zmniejszyć obciążenie.
- Leki przeciwbólowe:
- doraźnie, zgodnie z zaleceniem lekarza.
Decyzję o ewentualnym nakłuciu stawu czy innych procedurach podejmuje wyłącznie lekarz ortopeda – w leczeniu OCD u młodzieży nie stosuje się rutynowo zastrzyków sterydowych. O powrocie do sportu decyduje ortopeda na podstawie objawów i obrazu gojenia w badaniach kontrolnych.
Leczenie operacyjne
Wskazania do operacji to przede wszystkim:
- brak poprawy po kilku miesiącach (zwykle ok. 6) prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego,
- niestabilny lub oddzielony fragment kostno-chrzęstny,
- zamknięte chrząstki wzrostowe (u dorosłych szanse na samoistne wygojenie są mniejsze).
Stosowane techniki:
- Artroskopia (zabieg przez niewielkie nacięcia z użyciem kamery):
- ocena stabilności zmiany,
- usunięcie luźnych fragmentów.
- Nawiercanie:
- wykonanie drobnych otworów w kości, aby pobudzić ukrwienie i gojenie,
- może być wykonywane przez chrząstkę albo od strony kości, z pominięciem chrząstki.
- Stabilizacja fragmentu:
- przymocowanie fragmentu śrubami lub kołkami, jeśli jest dobrze zachowany.
- Przeszczep kostno-chrzęstny (mozaikoplastyka):
- stosowany przy dużych ubytkach chrząstki i kości,
- polega na pobraniu niewielkich walców kostno-chrzęstnych z mniej obciążonej części stawu i przeniesieniu ich w miejsce ubytku.
Po operacji szczegóły ustala chirurg prowadzący – harmonogram zależy od rodzaju zabiegu. Dotyczy to zwłaszcza czasu chodzenia o kulach i momentu pełnego obciążania nogi.
Rokowanie i powrót do sportu
Rokowanie zależy od wieku, miejsca zmiany i jej zaawansowania. U dzieci i młodzieży z otwartymi chrząstkami wzrostowymi i stabilną zmianą leczenie zachowawcze często daje dobre wyniki. Powrót do sportu jest zwykle możliwy po kilku miesiącach (najczęściej 3–6), o ile objawy ustąpiły, a badania kontrolne pokazują gojenie – decyzję podejmuje ortopeda.
W bardziej zaawansowanych przypadkach leczenie operacyjne pozwala większości pacjentów wrócić do aktywności, choć ryzyko choroby zwyrodnieniowej w późniejszym życiu jest wyższe. Dlatego tak ważne są wczesna diagnoza i cierpliwe prowadzenie leczenia.
Kiedy pilnie do lekarza
- Kolano nagle się zablokowało i nie da się go wyprostować.
- Obrzęk kolana nawraca lub szybko narasta.
- Kolano jest gorące i zaczerwienione albo pojawiła się gorączka.
- Dziecko utyka lub nie chce obciążać nogi.
Rehabilitacja w praktyce
Najpierw potrzebna jest diagnoza ortopedy. Potem – zarówno przy leczeniu zachowawczym, jak i po artroskopii – prowadzę w moim gabinecie w Sanoku rehabilitację: ćwiczenia wzmacniające, kontrolę obciążania i plan stopniowego powrotu do sportu, uzgodniony z lekarzem prowadzącym. Więcej o mojej pracy z kolanem znajdziesz na stronach ból kolana i rehabilitacja pooperacyjna.
Wolny termin sprawdzisz w kalendarzu online, możesz też zadzwonić: 508 813 267.
