Uszkodzenie SLAP (z ang. Superior Labrum Anterior to Posterior) to naderwanie lub oderwanie górnej części obrąbka stawowego barku – w kierunku od przodu do tyłu. Obrąbek to pierścień z tkanki łącznej (włóknisto-chrzęstnej), który otacza brzeg panewki łopatki. Pogłębia on panewkę i poprawia stabilność stawu ramiennego.
Do górnej części obrąbka przyczepia się ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia (bicepsa). Dlatego uszkodzenia typu SLAP często idą w parze z problemami tego ścięgna – więcej na ten temat piszę we wpisie o uszkodzeniu ścięgna głowy długiej bicepsa.
Przyczyny uszkodzenia SLAP
Do uszkodzenia obrąbka dochodzi na dwa główne sposoby: przez powtarzające się przeciążenia albo przez nagły uraz.
- Przeciążenia – wielokrotne ruchy ręką nad głową, zwłaszcza przy nieprawidłowej technice lub zbyt dużym obciążeniu. Przeciążone ścięgno bicepsa „ciągnie” obrąbek, który z czasem się strzępi i odkleja. Szczególnie narażone są osoby uprawiające sporty rzutowe (np. rzut oszczepem, baseball), siatkówkę, piłkę ręczną czy kajakarstwo.
- Nagły uraz – duża siła działająca na ramię ustawione w niekorzystnej pozycji. Przykłady to gwałtowne szarpnięcie za rękę (np. przez dużego psa na smyczy), upadek na wyprostowaną rękę albo próba złapania się czegoś podczas upadku.
- Zmiany zwyrodnieniowe – u osób po 40. roku życia obrąbek naturalnie się zużywa i może ulec uszkodzeniu nawet przy niewielkim urazie.
Rodzaje uszkodzeń obrąbka
Najczęściej stosuje się podział na cztery podstawowe typy (w literaturze opisano ich więcej):
- Typ I – zwyrodnienie lub wystrzępienie obrąbka, bez jego oderwania i bez niestabilności.
- Typ II – najczęstszy; górna część obrąbka wraz z przyczepem bicepsa odrywa się od panewki.
- Typ III – rozerwanie obrąbka typu „rączki od wiadra”; przyczep bicepsa pozostaje przymocowany do panewki.
- Typ IV – rozerwanie typu „rączki od wiadra”, które przechodzi także na ścięgno bicepsa.
Objawy uszkodzenia SLAP
- ból głęboko w barku, szczególnie przy czynnościach z ręką uniesioną nad głowę i przy rzucaniu,
- ograniczony zakres ruchu, zwłaszcza rotacji wewnętrznej (np. przy sięganiu ręką za plecy),
- osłabienie siły ręki i mięśni stabilizujących łopatkę,
- czasem przeskakiwanie, klikanie lub uczucie „blokowania” w stawie,
- u sportowców – spadek szybkości i celności rzutu.
Jak rozpoznaje się uszkodzenie obrąbka
Objawy SLAP łatwo pomylić z uszkodzeniem stożka rotatorów, konfliktem podbarkowym czy zapaleniem ścięgna bicepsa. Dlatego diagnoza opiera się na kilku elementach:
- wywiad – jak doszło do urazu, jakie ruchy wywołują ból, jaki sport uprawiasz,
- badanie fizykalne – w badaniu wykorzystuję m.in. test O’Briena (test kompresji czynnej) i test obciążenia bicepsa; żaden pojedynczy test nie przesądza jednak o rozpoznaniu,
- badania obrazowe – RTG pozwala wykluczyć inne urazy kostne, a najdokładniejszym badaniem jest rezonans magnetyczny z kontrastem podanym do stawu (artro-MR). Ostatecznie uszkodzenie potwierdza się podczas artroskopii.
Leczenie: rehabilitacja czy operacja?
Nie każde uszkodzenie SLAP wymaga operacji. U wielu osób – szczególnie po 35.–40. roku życia i przy zmianach przeciążeniowych – leczenie zaczyna się od 3–6 miesięcy rehabilitacji. Obejmuje ona wzmacnianie stożka rotatorów i mięśni łopatki, poprawę ruchomości tylnej części torebki stawowej oraz stopniowy powrót do ruchów nad głową.
Gdy rehabilitacja nie przynosi poprawy albo uszkodzenie jest rozległe (zwłaszcza u młodych sportowców), ortopeda może zaproponować zabieg. Możliwe są dwa główne rozwiązania:
- naprawa obrąbka – podczas artroskopii chirurg oczyszcza postrzępiony brzeg obrąbka i przytwierdza go do panewki za pomocą kilku małych kotwic. Dba przy tym, by nie ograniczyć ruchu barku, szczególnie rotacji zewnętrznej,
- tenodeza bicepsa – przeniesienie przyczepu ścięgna głowy długiej bicepsa w inne miejsce; często wybierana u starszych pacjentów. Więcej piszę o tym we wpisie o tenodezie bicepsa.
O wyborze metody decyduje ortopeda na podstawie typu uszkodzenia, wieku, aktywności i oczekiwań pacjenta.
Rehabilitacja po naprawie obrąbka
Poniżej opisuję typowy przebieg rehabilitacji po naprawie SLAP. Szczegóły ustala chirurg prowadzący – harmonogram zależy od rodzaju zabiegu i może się różnić od podanego. Zawsze obowiązują zalecenia z Twojej karty wypisowej. Nie zwiększaj zakresu ruchu na własną rękę; jeśli masz wątpliwości, zapytaj operatora lub fizjoterapeutę.
- Tygodnie 0–4 – ramię w temblaku (zwykle przez 3–4 tygodnie). W tygodniach 2–4 często dozwolona jest delikatna rotacja wewnętrzna, rotacja zewnętrzna do pozycji neutralnej (0°) oraz odwodzenie do 90° w płaszczyźnie łopatki – tylko w zakresie, na który pozwolił chirurg.
- Po ok. 4 tygodniach – odstawienie temblaka, ćwiczenia bierne zwiększające zakres ruchu i rozciąganie tylnej części torebki stawowej.
- Po ok. 6 tygodniach – zwykle dopuszcza się bierną rotację zewnętrzną z ramieniem odwiedzionym.
- Po ok. 3 miesiącach – czynne wzmacnianie z obciążeniem.
- Między 3. a 6. miesiącem – stopniowy powrót do sportu. W sportach rzutowych powrót następuje etapami, w zależności od postępów w programie rzutowym.
Poniższe ćwiczenia bierne można wprowadzić dopiero wtedy, gdy pozwoli na to chirurg (zwykle po zdjęciu temblaka). Wykonuj je powoli i bez ostrego bólu. Jeśli ból narasta lub utrzymuje się długo po ćwiczeniach, przerwij je i skonsultuj się z fizjoterapeutą.
Kilka tygodni w temblaku osłabia mięśnie stabilizujące łopatkę. Dlatego w dalszej części rehabilitacji warto je wzmacniać – szczególnie mięsień zębaty przedni, który przytrzymuje łopatkę przy klatce piersiowej. O zaburzeniach pracy łopatki piszę więcej we wpisie o dyskinezie łopatki.
Kiedy pilnie do lekarza
Po operacji barku skontaktuj się pilnie z lekarzem, jeśli zauważysz:
- gorączkę, zaczerwienienie, ucieplenie lub ropną wydzielinę z ran pooperacyjnych,
- nagły, silny ból i obrzęk ramienia, którego nie łagodzą leki przeciwbólowe,
- narastający obrzęk, ból i zasinienie całej ręki,
- duszność lub ból w klatce piersiowej – wtedy od razu dzwoń pod 112 lub jedź na SOR.
Rehabilitację po artroskopii barku prowadzę od pierwszych tygodni w temblaku aż do powrotu do sportu – szczegóły znajdziesz na stronie rehabilitacja pooperacyjna. Pomagam też osobom z bólem barku leczonym bez operacji (ból barku).
Jeśli masz uszkodzenie SLAP lub jesteś po operacji barku – zapraszam do mojego gabinetu w Sanoku. Wolny termin sprawdzisz w kalendarzu online, możesz też zadzwonić: 508 813 267.
