Zamrożony bark, znany również jako „adhezyjne zapalenie torebki” lub „zapalenie okołostawowe barku”, jest częstym stanem charakteryzującym się bólem i utratą zakresu ruchomości w barku. Zamrożony bark to zbiór objawów, których cechą charakterystyczną jest utrata zarówno czynnego, jak i biernego ruchu barku. Dokładna etiologia pozostaje niejasna i istnieją kontrowersje dotyczące tego, czy leżący u podstaw proces jest stanem zapalnym, włókniącym czy neurodystroficznym. Niezależnie od źródła wspólnym czynnikiem jest obkurczenie torebki stawu ramiennego która to właśnie ogranicza ruchy we wszystkich płaszczyznach stawu ramiennego.
Bark zamrożony- rozpoznanie
Rozpoznanie zamrożonego barku zasadniczo wyklucza i nie powinno być stawiane przed wykluczeniem innych wewnętrznych przyczyn bólu i sztywności barku. Problemy z barkiem mogą być bowiem spowodowane przez takie czynniki jak: zespół ciasnoty, uszkodzenia stożka rotatorów, czy zapalenie kaletki podbarkowej.
Bark zamrożony często dzieli się na formy pierwotne i wtórne. Pierwotny zamrożony bark jest idiopatyczny, podczas gdy wtórnie zamrożony bark jest związany z innym stanem chorobowym. Stany te obejmują chorobę dysku szyjnego, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, chorobę niedokrwienną serca, chorobę płuc, cukrzycę i dysfunkcję tarczycy Cukrzyca ma największy związek z zamrożonym barkiem, a częstość występowania jest dwa do czterech razy wyższa u pacjentów z cukrzycą niż w normalnej populacji. Zamrożenie barku występuje nieco częściej u kobiet niż u mężczyzn i rzadko występuje u pacjentów w wieku poniżej 40. Nawroty po ustąpieniu są rzadkie.
Wykonaj prosty test, aby sprawdzić czy masz ograniczone ruchy w barku.
Bark zamrożony przebieg choroby
Pacjenci z zamrożonym barkiem tradycyjnie przechodzą przez trzy nakładające się na siebie fazy kliniczne w okresie od 18 do 24 miesięcy.
Faza początkowa lub „zapalna” (od kilku tygodni do 9 miesięcy) charakteryzuje się podstępnym początkiem bólu i sztywności w okolicy barku.
Podczas drugiej fazy, czyli fazy „adhezyjnej” (4-12 miesięcy), ból stopniowo ustępuje, ale sztywność utrzymuje się.
Faza końcowa lub „ustąpienia” (5-24 miesiące) charakteryzuje się spontaniczną, ale stopniową poprawą zakresu ruchu.
Dokładny wywiad kliniczny i badanie fizykalne mają kluczowe znaczenie w rozpoznaniu zamrożonego barku, ponieważ zaburzenie to jest raczej zespołem objawów niż konkretną jednostką diagnostyczną. Pacjenci zazwyczaj obecni w początkowej fazie klinicznej (zapalenie) i zgłaszają podstępny początek ból i sztywność ramion. Ból może mieć różną intensywność, często zgłaszany jest również ból spoczynkowy i/lub nocny. Sztywność znajduje odzwierciedlenie w stopniowej utracie funkcji. Pacjenci zgłaszają trudności w wykonywaniu czynności nad głową, a także czynności za plecami lub z boku. Ponieważ objawy te bardzo przypominają te występujące w patologii stożka rotatorów, ważne jest, aby połączyć te informacje z dobrym badaniem fizykalnym i badaniami obrazowymi przed postawieniem diagnozy zamrożonego barku.
Badanie
Badanie fizykalne ma kluczowe znaczenie dla wykluczenia innej patologii barku i potwierdzenia rozpoznania zamrożonego barku. Podobnie jak w przypadku wszystkich podejrzewanych schorzeń barku, należy przeprowadzić dokładne badanie odcinka szyjnego kręgosłupa, aby wykluczyć patologię z tego właśnie rejonu, która może powodować przeniesiony ból barku. Podczas oględzin ramię pacjenta często trzymane jest w przywiedzionej i wewnętrznie obróconej pozycji. Można również zaobserwować łagodny nieużywany zanik mięśnia naramiennego i rotatorów. Palpacja barku może ujawnić rozlaną niespecyficzną tkliwość na całej obręczy barkowej, szczególnie we wczesnej fazie zapalnej; jednak pacjenci mogą mieć bardziej ogniskową lub cięższą tkliwość palpacyjną wzdłuż linii stawu ramiennego.
Ocena zakresu ruchu jest najważniejszym aspektem badania fizykalnego. Kluczem do diagnozy jest udokumentowanie utraty ruchu zarówno czynnego, jak i biernego. Podczas gdy ruch jest utracony we wszystkich płaszczyznach stawu ramiennego, utrata rotacji zewnętrznej jest najczęściej pierwszym objawem. Badaniu poddajemy oba stawy ramienne, aby mieć odniesienie do barku zdrowego, który jest normą.
Aktywny zakres ruchu stawu ramiennego oceniany jest w pozycji stojącej i powinien być rejestrowany w następujących płaszczyznach:
- zgięcie do przodu
- odwiedzenie oraz
- rotacja wewnętrzna i zewnętrzna z ramieniem opuszczonym
- rotacje wewnętrzna i zewnętrzna z ramieniem odwiedzionym 90*.
Pacjenci z zamrożonym barkiem będą próbowali zrekompensować utratę aktywnego ruchu zwiększonym ruchem w „stawie łopatkowo-żebrowym”, lub/i zgięciem bocznym kręgosłupa. Ważne jest, aby badający był tego świadomy i kontrolował te ruchy kompensacyjne, aby uniknąć błędnej diagnozy.
Znacząca utrata biernego ruchu barku dodatkowo zawęża diagnozę. Pasywny zakres ruchu powinien być oceniany na wznak pacjenta, co stabilizuje łopatkę i pozwala na dokładniejszą ocenę czystego ruchu kości ramiennej. Ruch powinien być ponownie rejestrowany w następujących płaszczyznach: zgięcie do przodu i odwiedzenie oraz rotacja wewnętrzna i zewnętrzna z ramieniem w bok i z ramieniem uprowadzonym do 90 stopni. Ograniczony pasywny zakres ruchu odróżnia zamrożony bark od stanów, takich jak masywne rozerwanie rotatorów. Oba stany wykazują utratę aktywnego ruchu; jednak pacjenci z masywnymi pęknięciami stożka rotatorów na ogół zachowali ruch bierny. Inne stany, które mogą ograniczać bierny ruch barku, takie jak zapalenie stawów ramiennych, złamania lub zwichnięcia, powinny być widoczne na zwykłych zdjęciach radiologicznych.
Leczenie zamrożonego barku
Chociaż naturalny przebieg choroby to ustąpienie, pacjentów należy ostrzec, że mogą mieć resztkową sztywność dotkniętego chorobą barku.
Celem leczenia jest złagodzenie bólu oraz przywrócenie ruchu i funkcji. Leczenie powinno być dostosowane do stadium choroby w chwili prezentacji. Większość pacjentów zgłasza się w początkowej bolesnej fazie „zapalnej”. W takich przypadkach leczenie powinno być początkowo ukierunkowane na łagodzenie bólu. Niesteroidowe leki mogą być głównymi środkami przeciwbólowymi, jeśli ból jest mniej dotkliwy. Zastrzyki z kortykosteroidów są korzystne w przypadku silniejszego. Wstrzyknięcia dostawowe są zazwyczaj korzystniejsze niż wstrzyknięcia kortykosteroidów podbarkowo, ponieważ głównym źródłem zapalenia i zapalenia błony maziowej jest sam staw ramienny. Steroidy doustne nie przyniosły długotrwałych korzyści i nie powinny być stosowane rutynowo.
Kontrola bólu jest niezbędna, ponieważ zapewnia komfort i umożliwia pacjentom łatwiejszy udział w programie ćwiczeń mającym na celu przywrócenie ruchu. Program powinien składać się z bezbolesnych, aktywnych ćwiczeń wspomaganych zakresem ruchu oraz delikatnych, biernych ćwiczeń rozciągających we wszystkich płaszczyznach ruchu. Różnica pomiędzy tymi ćwiczeniami a np. tymi w przypadku uszkodzenia stożka rotatorów jest taka, że tutaj skupiamy się głównie na rozluźnianiu i rozciąganiu, natomiast w urazach stożka zaleca się wzmacnianie. Jest to dosyć istotne ponieważ w przypadku zamrożonego barku ćwiczenia oporowe mogą nasilać przykurcz.
U pacjentów, którzy zgłaszają się w fazie „adhezyjnej”, głównym problemem jest sztywność, a nie ból. U tych pacjentów program terapeutyczny mający na celu przywrócenie ruchu i funkcji jest ogólnie lepiej tolerowany. Skierowanie do chirurga ortopedy jest wskazane u pacjentów, u których nie nastąpiła poprawa lub pogorszenie pomimo 6 miesięcy zorganizowanego postępowania nieoperacyjnego. W tych opornych przypadkach pacjenci mogą odnieść korzyść z artroskopowego uwalniania torebki z manipulacją w znieczuleniu, aby odzyskać zakres ruchu.
Przebieg kliniczny pacjenta z zamrożonym barkiem ma stopniowo poprawiać się. Jest to jednak przebieg trudny, trwa od 6 do 12 miesięcy i wiąże się z epizodami bólu.
Podsumowując, bez względu na etiologię zamrożonego barku, większość pacjentów odzyska zakres ruchu i funkcję barku po leczeniu indywidualnie dobranym programem ćwiczeń połączoną z farmakologią. W przypadku pacjentów, u których nie nastąpiła poprawa po 6 miesiącach zorganizowanej terapii, uzasadnione jest skierowanie do chirurga ortopedy w celu ustalenia, czy wskazana jest interwencja chirurgiczna.
