Ból barku potrafi wykluczyć z treningu, ale też utrudnić zwykłe czynności: sięganie na półkę, czesanie się, zakładanie kurtki czy spanie na boku. Jedną z najczęstszych przyczyn takiego bólu jest ciasnota podbarkowa (ang. subacromial impingement syndrome, SIS), dziś coraz częściej nazywana zespołem bólowym podbarkowym.
Poniżej wyjaśniam, co dzieje się w barku, skąd bierze się ból, jak wygląda diagnostyka i leczenie. Osobno opisuję zapalenie kaletki podbarkowej, które bardzo często towarzyszy ciasnocie.
Budowa przestrzeni podbarkowej
Wyrostek barkowy, wyrostek kruczy (oba są częścią łopatki) i rozpięte między nimi więzadło kruczo-barkowe tworzą tzw. łuk kruczo-barkowy – „sklepienie” nad głową kości ramiennej. Pod nim, w przestrzeni podbarkowej, przebiegają ścięgna stożka rotatorów (grupy mięśni stabilizujących głowę kości ramiennej) oraz kaletka podbarkowa.
Gdy te struktury są przeciążane lub drażnione, mogą boleć przy unoszeniu ręki. Najczęściej dotyczy to ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i właśnie kaletki.
Ciasnota podbarkowa – dawne i obecne spojrzenie
Przez lata uważano, że ból wynika z mechanicznego „ściskania” ścięgna przez kość. Dziś wiadomo, że to rzadko główna przyczyna. Częściej chodzi o przeciążenie ścięgien stożka rotatorów i podrażnienie kaletki – organizm nie nadąża z adaptacją do obciążeń, którym poddajemy bark.
Dlatego podstawą leczenia jest dobrze dobrany, stopniowo zwiększany program ćwiczeń. Badania porównujące operację dekompresji podbarkowej z zabiegiem pozorowanym nie wykazały przewagi operacji, więc leczenie operacyjne rozważa się dopiero po kilku miesiącach nieskutecznej terapii zachowawczej.
Klasyfikacja Neera
Ciasnotę podbarkową jako pierwszy opisał w 1972 r. amerykański chirurg Charles Neer. Wyróżnił trzy stadia:
- Stadium I – obrzęk i drobne krwawienia w ścięgnie, zwykle u osób przed 25. rokiem życia, najczęściej po przeciążeniu.
- Stadium II – zwłóknienie i przewlekłe podrażnienie ścięgna, zwykle w wieku 25–40 lat.
- Stadium III – zmiany kostne (np. wyrośla) i uszkodzenie ścięgien stożka rotatorów, zwykle po 40. roku życia.
Dziś tę klasyfikację traktuje się głównie historycznie. Nie każdy ból podbarkowy „postępuje” do uszkodzenia ścięgna, a wiele osób z podobnymi zmianami w badaniach obrazowych nie odczuwa bólu.
Przyczyny i czynniki ryzyka
Do rozwoju dolegliwości przyczyniają się najczęściej:
- nagłe zwiększenie obciążeń – np. malowanie sufitu, prace w ogrodzie, powrót do treningu po przerwie,
- powtarzalne ruchy z rękami powyżej barków – w pracy lub w sportach rzutowych, pływaniu, siatkówce,
- osłabienie mięśni stożka rotatorów i mięśni stabilizujących łopatkę,
- zaburzona praca łopatki (tzw. dyskineza łopatki) i sztywność odcinka piersiowego kręgosłupa,
- budowa anatomiczna – np. kształt wyrostka barkowego,
- wiek – z czasem ścięgna gorzej znoszą przeciążenia.
Objawy ciasnoty podbarkowej
Głównym objawem jest ból barku. Zwykle pojawia się stopniowo, bez wyraźnego urazu. Pacjenci często nie potrafią go dokładnie wskazać – mówią, że boli „w środku stawu” albo na bocznej stronie ramienia.
- ból przy unoszeniu ręki bokiem lub przodem, najczęściej w środkowej części ruchu,
- ból przy sięganiu za plecy i przy czynnościach nad głową,
- ból w nocy, zwłaszcza przy leżeniu na bolącym boku,
- uczucie osłabienia ręki, wynikające głównie z bólu.
Diagnostyka
Ból podbarkowy może przypominać inne schorzenia – np. zamrożony bark, zmiany zwyrodnieniowe, uszkodzenie stożka rotatorów czy ból promieniujący z odcinka szyjnego kręgosłupa. Dlatego podstawą jest dokładny wywiad i badanie.
Podstawowym badaniem jest ocena zakresu ruchu i ustalenie, przy jakim ruchu i w którym miejscu boli. Dodatkowo wykonuje się testy kliniczne, m.in.:
- test Neera – bierne uniesienie ręki w przód (zgięcie w stawie ramiennym),
- test Hawkinsa – bierne uniesienie ręki w przód połączone z rotacją wewnętrzną ramienia,
- test Jobe’a (empty can, „pusta puszka”) i jego odmiana full can („pełna puszka”) – ocena siły i bólu mięśnia nadgrzebieniowego.
Pojedynczy test nie przesądza o rozpoznaniu – liczy się cały obraz badania. Na filmach poniżej pokazano, jak wykonuje się testy full can i empty can.
Badania obrazowe nie zawsze są potrzebne na początku leczenia. USG może pokazać m.in. pogrubienie ścięgien, stan zapalny kaletki czy entezopatię (zmiany w miejscu przyczepu ścięgna do kości). Zdjęcie RTG pomaga wykluczyć inne przyczyny bólu, np. zwapnienia czy zmiany zwyrodnieniowe. Wynik badania zawsze ocenia się razem z objawami.
Zapalenie kaletki podbarkowej
Kaletka podbarkowa to niewielka struktura przypominająca poduszeczkę wypełnioną płynem. Leży między ścięgnem mięśnia nadgrzebieniowego a wyrostkiem barkowym i mięśniem naramiennym. Jej zadaniem jest amortyzacja i ułatwianie ślizgu tych struktur podczas ruchu.
Zapalenie kaletki podbarkowej to podrażnienie tej „poduszeczki”, przez które zaczyna ona boleć i się powiększać. Rzadko występuje w izolacji – bardzo często towarzyszy:
- ciasnocie podbarkowej,
- przeciążeniu lub uszkodzeniu ścięgien stożka rotatorów,
- problemom ze ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia,
- zwapnieniom w ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego.
Skąd bierze się podrażnienie kaletki
Kaletkę najczęściej drażnią powtarzane ruchy przy obciążeniu, na które bark nie jest przygotowany – np. praca z rękami nad głową, sporty rzutowe czy nagle zwiększony trening. Sprzyjać temu może też zaburzona praca łopatki i zgarbiona sylwetka z barkami wysuniętymi do przodu (tzw. protrakcja barków), choć nie u każdej osoby z taką postawą pojawia się ból.
Objawy zapalenia kaletki
Ból zwykle pojawia się powoli i stopniowo narasta. Podrażniona kaletka może się wypełniać płynem i powiększać. Najbardziej boli wtedy moment unoszenia ręki bokiem lub przodem, gdy kaletka przesuwa się pod wyrostkiem barkowym. Typowy jest też ból w nocy i przy leżeniu na chorym boku.
Testy full can i empty can pokazane wyżej oceniają głównie mięsień nadgrzebieniowy, którego ścięgno leży tuż pod kaletką – dlatego przy jej zapaleniu często też wywołują ból. Stan kaletki najlepiej pokazuje badanie USG.
Jak leczę ciasnotę podbarkową i zapalenie kaletki
Podczas badania oceniam, które ruchy prowokują ból, jaka jest siła mięśni stożka rotatorów i łopatki oraz jak porusza się bark i odcinek piersiowy kręgosłupa. Na tej podstawie układam program leczenia:
- Na kilka tygodni ograniczam ruchy i czynności, które wyraźnie nasilają ból – bez całkowitego unieruchamiania ręki, bo bezruch sprzyja sztywności.
- Wprowadzam ćwiczenia wzmacniające stożek rotatorów i mięśnie łopatki, stopniowo zwiększając obciążenie.
- Pracuję nad ruchomością barku i odcinka piersiowego kręgosłupa.
- Stopniowo przywracam czynności nad głową, pracę i trening.
Terapia manualna, techniki tkanek miękkich czy taping mogą doraźnie zmniejszyć ból, ale są jedynie uzupełnieniem ćwiczeń. Ćwiczenia wykonuje się w zakresie, w którym ból jest niewielki i nie narasta następnego dnia – jeśli dolegliwości wyraźnie się nasilają, trzeba zmniejszyć obciążenie. Poprawa zwykle wymaga 6–12 tygodni regularnej pracy.
Przy silnym bólu, który uniemożliwia ćwiczenia, lekarz może rozważyć zastrzyk pod wyrostek barkowy. Leczenie operacyjne bierze się pod uwagę dopiero wtedy, gdy kilka miesięcy dobrze prowadzonej terapii nie przynosi poprawy.
Poniższy film pokazuje przykładowe ćwiczenia. Więcej ćwiczeń z opisem znajdziesz na stronie ćwiczenia przy konflikcie podbarkowym.
Kiedy pilnie do lekarza
- Po upadku lub urazie nie możesz unieść ręki albo nagle wyraźnie osłabła – możliwe zerwanie ścięgien stożka rotatorów (więcej o urazach stożka rotatorów).
- Bark jest gorący, zaczerwieniony, obrzęknięty, a Ty masz gorączkę – możliwa infekcja.
- Po urazie widać zniekształcenie barku albo ręka „nie trzyma się” w stawie – możliwe zwichnięcie lub złamanie.
- Ból w klatce piersiowej promieniuje do lewego barku, ręki lub żuchwy, towarzyszy mu duszność lub poty – od razu dzwoń pod 112.
Konsultacja w Sanoku
Jeśli ból barku przy unoszeniu ręki utrzymuje się dłużej niż 2–3 tygodnie albo nie pozwala spać, zapraszam do mojego gabinetu Rehabilio w Sanoku. Podczas wizyty sprawdzę, co jest źródłem bólu, i ułożę plan ćwiczeń do domu. Więcej o tym, jak pracuję z barkiem, przeczytasz na stronie ból barku.
Wolny termin sprawdzisz w kalendarzu online, możesz też zadzwonić: 508 813 267.
