Stopa i staw skokowy to połączenie wielu kości, dlatego znajduje się tam dużo więzadeł. Jednym z nich jest więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL, z ang. anterior talofibular ligament), które stabilizuje boczną część stawu skokowego.
Przyczepia się ono do przedniej krawędzi kostki bocznej (dolnego końca kości strzałkowej) i biegnie w kierunku szyjki kości skokowej. Jego główną funkcją jest przeciwdziałanie odwróceniu stopy (podwinięciu jej do środka) i zgięciu podeszwowemu, czyli skierowaniu palców w dół – to właśnie przy takim ruchu najczęściej dochodzi do jego uszkodzenia. ATFL jest najsłabszym z więzadeł bocznych, dlatego ulega urazom najczęściej.
Mechanizm urazu wygląda zwykle tak, że obciążona stopa przetacza się na brzeg boczny, a środek ciężkości ciała przesuwa się dalej na zewnątrz. Więzadło zostaje wtedy nadmiernie rozciągnięte – naderwane albo zerwane.
Badanie
- Obserwacja – patrzę, jak pacjent się porusza, jak stawia stopę i czy w ogóle może ją obciążyć. Pytam, co sprawia trudność podczas chodzenia i gdzie boli. Oglądam też obrzęk i zasinienie.
- Badanie palpacyjne (dotykiem) – sprawdzam, czy przyczepy więzadła są tkliwe. Oceniam również pozostałe więzadła, ścięgna i nerwy.
- Zakres ruchu – sprawdzam, w jakim stopniu pacjent może wykonać każdy ruch, zarówno czynnie (samodzielnie), jak i biernie (gdy ruch wykonuje terapeuta).
- Testy specjalne:
Test szuflady przedniej – badający stabilizuje jedną ręką obie kości podudzia, a drugą ustawia stopę w zgięciu podeszwowym ok. 20° i pociąga kość skokową do przodu. Wynik jest dodatni, gdy przesunięcie jest większe niż 5 mm w porównaniu ze zdrową nogą. W pierwszych dniach po urazie ból i obrzęk mogą fałszować wynik, dlatego test najlepiej wykonać 4–5 dni po urazie.
Test odchylenia kości skokowej (talar tilt) – terapeuta stabilizuje jedną ręką kość piętową, a drugą przesuwa kość skokową w kierunku odwrócenia stopy. Zwiększenie zakresu ruchu o 5–10° w porównaniu ze zdrową stroną wskazuje na uszkodzenie.
Stopnie uszkodzenia
- I stopień – niewielkie uszkodzenie ATFL, minimalny obrzęk, punktowa tkliwość w miejscu przyczepu, niewielka niestabilność lub jej brak.
- II stopień – znaczne uszkodzenie ATFL, większy obszar bolesności na kostce bocznej, bolesny chód lub niemożność chodzenia, obrzęk wynikający z rozerwania torebki stawowej.
- III stopień – całkowite zerwanie ATFL, możliwe także uszkodzenie więzadła piętowo-strzałkowego (CFL). Rozległy obrzęk sięgający ścięgna Achillesa, trudność lub niemożność poruszania się, tkliwość po bocznej i przyśrodkowej stronie stawu skokowego.
Źródło: Dubin J.C. i wsp. (2011), „Lateral and syndesmotic ankle sprain injuries: a narrative literature review”, Journal of Chiropractic Medicine:
Czy robić RTG?
Przy poważniejszych urazach istnieje ryzyko złamania, dlatego czasem potrzebne jest zdjęcie RTG. O tym, kiedy je wykonać, mówią tzw. Reguły Ottawskie (Ottawa Ankle Rules). RTG warto wykonać, gdy:
- boli przy ucisku tylna krawędź lub wierzchołek kostki bocznej albo przyśrodkowej (w obrębie dolnych 6 cm),
- boli przy ucisku podstawa 5. kości śródstopia (zewnętrzny brzeg stopy) lub kość łódkowata (wewnętrzna strona stopy),
- nie możesz przejść 4 kroków – zarówno zaraz po urazie, jak i podczas badania.
Więcej na ten temat piszę w artykule Skręciłem kostkę – czy trzeba robić prześwietlenie?
Terapia
Fizjoterapia jest bardzo pomocna w tego typu urazach – wspiera gojenie tkanek, dba o jego prawidłowy przebieg i chroni więzadło przed dalszym uszkodzeniem. Większość skręceń stawu skokowego, także z zerwaniem więzadła, leczy się bez operacji.
Uszkodzenie I i II stopnia:
- zmiana aktywności fizycznej tak, aby nie powodować dalszego uszkadzania więzadła,
- obciążanie nogi w granicach tolerancji bólu,
- chłodzenie, ucisk (kompresja), taping i uniesienie nogi w celu zmniejszenia obrzęku,
- leki przeciwbólowe – po konsultacji z lekarzem lub farmaceutą (w pierwszych dniach po urazie zaleca się ostrożność z lekami przeciwzapalnymi),
- czynny ruch w zakresie bezbólowym,
- terapia tkanek miękkich.
Uszkodzenie III stopnia:
Przy podejrzeniu całkowitego zerwania staw zabezpiecza się ortezą, a pacjent uczy się bezpiecznie chodzić i powinien skonsultować się z ortopedą. Rozpoznanie opiera się głównie na badaniu klinicznym wykonanym po kilku dniach od urazu – rezonans magnetyczny wykonuje się tylko w wybranych sytuacjach. Większość zerwań, także III stopnia, leczy się bez operacji: ortezą i ćwiczeniami.
Rehabilitacja krok po kroku
Rehabilitacja przebiega etapami. Tempo zależy od stopnia uszkodzenia i reakcji stawu – kolejny etap zaczyna się, gdy poprzedni nie wywołuje nasilenia bólu i obrzęku.
- Ochrona i zmniejszenie obrzęku – odciążenie, uniesienie nogi, kompresja, w razie potrzeby orteza lub taping.
- Przywrócenie ruchomości – ruchy stopy w górę i w dół oraz normalny chód bez utykania.
- Wzmacnianie – przede wszystkim mięśni strzałkowych (po zewnętrznej stronie podudzia), które chronią staw przed wykręceniem, oraz mięśni łydki.
- Równowaga i czucie głębokie – stanie na jednej nodze, na niestabilnym podłożu, z zamkniętymi oczami.
- Powrót do sportu – bieg, zmiany kierunku, skoki; dopiero gdy siła i równowaga są porównywalne ze zdrową nogą.
Bardzo ważne jest, aby nie przerywać ćwiczeń, gdy tylko minie ból. Niedokończona rehabilitacja zwiększa ryzyko ponownych skręceń i przewlekłej niestabilności kostki. Przykładowe ćwiczenia znajdziesz na stronie ćwiczenia po skręceniu kostki.
Kiedy operacja?
Operację ATFL (np. metodą Broströma, polegającą na zszyciu i wzmocnieniu więzadła) rozważa się zwykle dopiero przy przewlekłej niestabilności – gdy mimo 3–6 miesięcy dobrze prowadzonych ćwiczeń kostka nadal się wykręca. Decyzję podejmuje ortopeda.
Ograniczenie ruchomości stopy po operacji
Po operacji zwykle zalecane jest unieruchomienie kończyny. Jego rodzaj (gips, szyna, orteza) i czas trwania zależą od rodzaju zabiegu – szczegóły ustala chirurg prowadzący. Po okresie unieruchomienia pacjent często ma ograniczony ruch stopy, czyli nie może swobodnie poruszyć nią w górę i/lub w dół. Może to powodować ból, dyskomfort i utrudniać codzienne czynności, np. chodzenie.
Gdy ruchomość stopy zaczyna się poprawiać, warto dołączyć ćwiczenia stabilizacji stawu skokowego – oto przykład. Wykonuj je w zakresie bez bólu i przerwij, jeśli pojawi się narastający obrzęk.
Kiedy pilnie do lekarza
- nie możesz obciążyć nogi lub staw jest zniekształcony – podejrzenie złamania, jedź na SOR,
- po urazie lub unieruchomieniu pojawi się ból, obrzęk i ucieplenie łydki – możliwa zakrzepica,
- towarzyszy temu duszność lub ból w klatce piersiowej – dzwoń pod 112,
- po operacji pojawi się gorączka, zaczerwienienie lub wydzielina z rany.
Jeśli skręciłeś kostkę albo masz za sobą operację stawu skokowego – zapraszam do mojego gabinetu w Sanoku. Więcej o prowadzeniu pacjentów po zabiegach przeczytasz na stronie rehabilitacja pooperacyjna. Wolny termin sprawdzisz w kalendarzu online, możesz też zadzwonić: 508 813 267.
Najczęstsze pytania
Ile trwa gojenie więzadła skokowo-strzałkowego przedniego?
Przy naderwaniu (I–II stopień) zwykle 2–6 tygodni, przy całkowitym zerwaniu (III stopień) 6–12 tygodni, a pełny powrót do sportu może zająć nawet 3 miesiące. Czas zależy od stopnia uszkodzenia i przebiegu rehabilitacji.
Czy zerwane więzadło ATFL trzeba operować?
Najczęściej nie – większość urazów leczy się zachowawczo: krótkie unieruchomienie lub orteza, a potem ćwiczenia. Operację rozważa się przy przewlekłej niestabilności stawu skokowego, gdy mimo rehabilitacji kostka nadal się „wykręca”.
Jakie ćwiczenia wykonywać po skręceniu kostki?
Najpierw ruchy stopy w zakresie bez bólu, potem wzmacnianie mięśni strzałkowych (np. z taśmą), wspięcia na palce i ćwiczenia równowagi na jednej nodze. Trening równowagi jest najważniejszy w zapobieganiu kolejnym skręceniom.
Czy można chodzić z uszkodzonym więzadłem ATFL?
Zazwyczaj tak, w miarę tolerancji bólu – często w ortezie lub stabilizatorze. Jeśli nie da się przejść kilku kroków albo ucisk kości wywołuje bardzo silny ból, trzeba wykonać RTG, by wykluczyć złamanie.
