Rekonstrukcja ACL.

Więzadło krzyżowe przednie (ACL) wraz z innymi więzadłami w kolanie odpowiedzialne jest za zachowanie jego stabilności. Czasami jednak podczas urazu dochodzi do jego zerwania- najczęściej jest to uraz skrętny podczas jazdy na nartach, czy podczas gry w piłkę. W pierwszej kolejności należy odpowiednio zdiagnozować uraz i upewnić się czy na pewno mamy do czynienia z zerwaniem więzadła krzyżowego. Możemy w tym celu wykorzystać badania manualne – tak zwany test szuflady, badanie USG, lub rezonans magnetyczny. 

Więzadło jest zerwane. Badanie potwierdza nasze przypuszczenia- więzadło zostało zerwane. Mamy wtedy dwie opcje:

1. Operacja kolana- rekonstrukcja więzadła.
2. Leczenie zachowawcze – rehabilitacja. 

Może to Cię zaskoczy, ale zerwane więzadło nie zawsze musi być operowane. Głównym kryterium wskazującym na rekonstrukcję jest to czy kolano jest stabilne. Jeżeli kolano wykazuje niestabilność jest to wskazaniem do operacji, jeżeli nie, próbujemy ratować je odpowiednio dobraną rehabilitacją. Bez więzadła krzyżowego można żyć, ba! Nawet można uprawiać sport zawodowy- dobrym tego przykładem jest Marek Saganowski, czy Zbigniew Boniek. Ten ostatni prawdopodobnie nawet nie wiedział, że miał zerwane więzadło, dopiero po wielu latach, gdy wybrał się na badanie lekarskie okazało się, że więzadło jest zerwane. Jeśli jednak jesteś sportowcem zawodowym i planujesz kontynuować uprawianie sportu to moim zdaniem rekonstrukcja jest dla Ciebie wskazana. 

Jeżeli wspólnie z lekarzem decydujecie żeby nie operować musisz natychmiast znaleźć dobrego fizjoterapeutę który zajmie się Twoją rehabilitacją. Bardzo ważnym aspektem które musisz wziąć pod uwagę są urazy towarzyszące. Może się bowiem okazać, że nie doznałeś tylko urazu więzadła krzyżowego, ale także na przykład: łąkotki, więzadeł pobocznych, czy rzepki. 

Przed operacją. W większości przypadków na taki zabieg musisz trochę poczekać. Jeśli jesteś świeżo po urazie to kolano z pewnością nie jest w najlepszym stanie. Ból, opuchlizna, krwiak, ograniczenie ruchomości to Twój największy problem na chwilę obecną. W takim razie nie czekaj, tylko natychmiast skonsultuj się z fizjoterapeutą. Obecny wachlarz metod fizjoterapeutycznych jest naprawdę imponujący i jeśli dobrze wybierzesz Twój rehabilitant pomoże Ci:

1. Zmniejszyć ból kolana.
2. Usprawnić krążenie a co za tym idzie znacznie przyśpieszyć zmniejszenie się opuchlizny.
3. Ustabilizować kolano, co pozwoli Ci na sprawniejsze „doczekanie” do operacji.

Najczęściej pacjenci w oczekiwaniu na zabieg po prostu odciążają i oszczędzają taką nogę unikając jakiejkolwiek aktywności. Często zdarza się, że noga unieruchomiana jest ortezą dla zabezpieczenia. Często dochodzi wtedy do pojawiania się kolejnych problemów:

• mięśnie w tej kończynie tracą swoją masę i siłę, efektem tego noga jest „chudsza” niż ta zdrowa,
• noga przybiera nieprawidłowe położenie w stawach. Odciążając nogę, podkładając coś pod nią podczas leżenia, czy ochronnie zginając ją dochodzi do przykurczu w stawach, czego efektem jest późniejszy problem z uzyskaniem prawidłowego zakresu ruchu,
• całkowicie zaburza się chód i postawa ciała ukierunkowana na odciążanie chorej nogi. Może to doprowadzić do bólu kręgosłupa, czy zaburzenia sylwetki.  

Opuchlizna kolana – największy problem.

Opuchlizna, to początkowo największy problem po urazie, noga jest obolała, spuchnięta i słaba. Wszystko to sprawia, że człowiek najchętniej by tylko leżał, i to z nogą uniesioną do góry !
Jest jednak kilka rzeczy, które mogą wpłynąć pozytywnie na opuchliznę, zmniejszając ją:

• ćwiczenia czynne stawów nieuszkodzonych (stopa) w tym wypadku uruchomienie pompy mięśniowej może spowodować, że lepiej krążąca krew wykaże mniejszy zastój,
• krioterapia (czyli chłodzenie)- choć tutaj badania nie są jednoznaczne wiele osób twierdzi, że stosowanie zimna, na przykład w postaci okładów zmniejsza opuchliznę,
• metody typu flossing- jest to „przepychanie” opuchlizny za pomocą specjalnie więzadnej gumy,
• taping,
• praca manualna terapeuty.

Uszkodzone więzadła w kolanie- co robić w oczekiwaniu na zabieg ?

• suplementacja zmniejszająca stan zapalny i powodująca regenerację tkanki łącznej,
• wzmacniaj nogę w każdy możliwy sposób który nie powoduje problemu- fizjoterapeuta lub trener wskażą odpowiedni sposób,
• ćwiczenia kontralateralne- badania pokazują, że ćwiczenie kończyną po przeciwnej stronie ciała wpływa pozytywnie na siłę i sprawność kończyny nietrenowanej,
• ćwiczenia zdrowych stawów- jeśli masz uraz kolana to zawsze możesz wykonywać ćwiczenia stopą i biodrem chorej nogi. Oczywiście wskazane są także ćwiczenia drugiej nogi, kończyn górnych i mięśni tułowia,
• fizykoterapia- wszystkie zabiegi zmniejszające ból i przyśpieszające regenerację tkanek,
• przed zabiegiem bardzo ważne jest aby uzyskać pełen wyprost kolana (jeśli go nie ma). 

Pamiętaj- im więcej wysiłku włożysz przed operacją, tym lepszy efekt będzie miała rehabilitacja pooperacyjna. 

Operacja. Jeżeli już jesteś przygotowany do operacji powinieneś wiedzieć, że jest kilka podstawowych rodzajów takiej operacji:

1. Pobranie przeszczepu z mięśnia półścięgnistego i smukłego- najczęściej stosowany.
2. Pobranie przeszczepu z więzadła rzepki.
3. Przeszczep allogeniczny- sztuczna tkanka dostarczona z zewnątrz organizmu.
4. Zeszycie uszkodzonego więzadła – metoda Internal Bracing.

Jak wygląda rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła ACL?

Pierwszy okres po operacji więzadła (0-14 dni). Gdy jesteś już po operacji powinieneś jak najszybciej rozpocząć rehabilitację. Jak najszybciej to znaczy już w pierwszej dobie. Zbyt często do gabinetu przychodzi pacjent od którego słyszę: „miałem odczekać 2 miesiące i zgłosić się na rehabilitację”. Znajdą się tez tacy którzy nie zalecają rehabilitacji (!) 

Obciążanie nogi. Jeżeli podczas operacji nie wykonywano innych zabiegów (np. szycie łąkotek) możesz obciążać nogę według zaleceń lekarza operującego. Szczerze mówiąc ćwiczenie obciążania stopy jest wskazane aby pobudzać receptory czucia głębokiego i torować drogi nerwowe prowadzące do układu nerwowego. W tym okresie powinieneś stosować kule, które umożliwią Ci poruszanie się. Prawie zawsze zaleca się także stosowanie ortezy na operowaną nogę. Badania jednak nie stwierdzają, że taka orteza jest konieczna. Jak czytamy w badaniu:

”Nie znaleźliśmy dowodów na to że ból, zakres ruchu, stabilność przeszczepu, oraz ochrona przed kolejnym urazem jest zależna od stosowania ortezy.”

Zakres ruchu. Bardzo ważnym elementem rehabilitacji pooperacyjnej jest uzyskanie pełnego wyprostu w kolanie. Jest to niezbędne do prawidłowego chodzenia. Kolejnym zadaniem jest natomiast stopniowe zwiększanie zakresu zgięcia. Często uzyskuje się to w sposób bierny stosując specjalną szynę CPM. Jest to specjalne urządzenie w którym umocowana zostaje noga, określa się kąt zgięcia (np. 60*) i noga jest biernie zginana i prostowana. 

Rekonstrukcja więzadła ACL jak ćwiczyć?

Pamiętaj, że rehabilitacja powinna być dostosowana do Ciebie, a rodzaj ćwiczeń zależ od wielu czynników między innymi od urazów towarzyszących, rodzaju operacji, stanu po operacji. Podane poniżej ćwiczenia do jedynie przykład i nie powinieneś ich stosować bez konsultacji z fizjoterapeutą.

• zgięcie i wyprost na dużej piłce, pracujemy w zakresie bezbólowym, pilnujemy aby noga była prowadzona w odpowiedniej płaszczyźnie (nie uciekała na boki).
• ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego.
• SLR na początku izometrycznie, później z czasem aktywnie w zablokowanej ortezie:
• odwodzenie
• przywodziciele
• wyprost
• zgięcie

Twój aktualny stan wyznaczy natężenie tych ćwiczeń i zależy między innymi od tego co zrobiłeś przed operacją. Może się okazać, że część ćwiczeń jest niewykonalna ze względu na małą siłę mięśni i ból. 

Poza ćwiczeniami można zastosować:

• metody zmniejszające opuchliznę: zimne okłady, tejping,
• ćwiczenia kończyn i stawów nieobjętych urazem,
• indywidualną pracę w fizjoterapeutą,
• fizykoterapię.

Jak zapobiegać ponownemu zerwaniu ?

Kolano to bardzo skomplikowany staw zbudowany z wielu anatomicznych struktur. Stabilność tego stawu gwarantowana jest przez dwie grupy stabilizatorów.

Mięśnie przebiegające przez kolano są aktywnymi stabilizatorami, zachowanie odpowiedniego napięcia mięśniowego jest więc kluczowe dla prawidłowej pracy kolana. Przebiegające po bocznej stronie kolana ścięgna mięśnia pośladkowego, napinacza powięzi szerokiej, dwugłowego uda oraz mięśnia czworogłowego chronią staw przed skręceniem. 

Więzadła to stabilizatory bierne, zbudowane z tkanki łącznej. W kolanie znajduje się wiele więzadeł i są to między innymi: więzadła krzyżowe przednie i tylne, więzadła poboczne, więzadło rzepki oraz więzadło podkolanowe. Każde z więzadeł ma wyznaczone zadanie do spełnienia i tak na przykład więzadło poboczne boczne biegnie po stronie bocznej kolana (tak jak wymienione wcześniej ścięgna mięśni) dlatego też wspiera działanie tych mięśni. 

Praktyka pokazuje, że najczęściej dochodzi do urazu więzadła krzyżowego przedniego ACL. Więzadło to przyczepia się na końcu kości udowej, z tylnej strony, natomiast swój przyczep końcowy ma z przodu kości piszczelowej. Taki układ więzadła powoduje, że zapobiega ono przemieszczaniu się podudzia (goleni) do przodu oraz chroni kolano przed przeprostem. Jednym z najczęstszych mechanizmów zerwania tego więzadła jest wykonanie jednoczesnego wyprostu, połączonego ze skrętem kolana. Taka sytuacja często zdarza się w piłce nożnej czy narciarstwie. 

Jak zapobiegać zerwaniu więzadła w kolanie ?

Jest sposób dzięki któremu możemy zminimalizować ryzyko zerwania więzadła krzyżowego przedniego. Jak zostało powiedziane więzadło to chroni podudzie przed przesunięciem się do przodu względem uda, takie samo zadanie wykonują mięśnie znajdujące się po tylnej stronie uda- mięśnie kulszowo-goleniowe. Do grupy tej zaliczamy mięsień dwugłowy uda, półścięgnisty i półbłoniasty i wszystkie powodują zgięcie kolana- jest to więc ruch nie pozwalający na przesuniecie się goleni do przodu. Jeśli więc nasze mięśnie kulszowo-goleniowe będą odpowiednio wytrenowane będą wsparciem dla więzadła krzyżowego przedniego. Sytuacja jednak zmienia się diametralnie gdy mięśnie te są osłabione- wówczas więzadło ACL musi znosić większe przeciążenia i nie ma wsparcia ze stabilizacji mięśniowej- ryzyko kontuzji jest wtedy WIĘKSZE. 

Jeśli więc chcesz uniknąć zerwania więzadła krzyżowego przedniego wzmacniaj mięśnie kulszowo-goleniowe, oczywiście jeśli Wasze więzadło było zerwane najpierw konieczne jest przejście etapu rehabilitacji. Do ćwiczenia tylnej grupy mięśni uda znakomicie nadają się takie ćwiczenia jak:

• wykroki,
• uginanie podudzi leżąc z hentelką,
• martwy ciąg na prostych nogach,
• Nordic hamstring exercise,
• single leg bridge,
• single leg deadlift.

Jeżeli nie jesteś pewien czy Twoje mięśnie kulszowo-goleniowe pracują prawidłowo i wspierają pracę więzadła krzyżowego- przedniego, lub chciałbyś dowiedzieć się jak wygląda prawidłowa technika wykonywania ćwiczeń umów się na wizytę do fizjoterapeuty który wykona testy mięśniowe i przeprowadzi instruktarz. 

Bibliografia:

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17279043
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27203412t 
• https://bjsm.bmj.com/content/early/2020/01/28/bjsports-2019-101295?fbclid=IwAR2ArmtdNQm_c_WC2d1P5-I6z_aMXnDfPwxtlaqG8CxrwOjr2igeVhxmlTo
• https://bjsm.bmj.com/content/52/22/1437?fbclid=IwAR3FUzzox_7SgF7NHI4RFXSl9EOoI5X34Y_yX1OKcpoQuFVQw3bhqpA_jT4
• https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jor.24043?fbclid=IwAR3JSFLxy7VpzBZT_OodEvOyvzyfxUN3-_0twtVEVwpcju5sZlAH97i_Rlc
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/404110
• https://www.physio-network.com/acl-surgery-no-longer-kneeded/
• https://bjsm.bmj.com/content/53/21/1362?fbclid=IwAR1zfvP7E1Nkr1doDt0vgPBS1DISOb0R-KHbuUGhbaNsHnGhWDq7F7BEAwM
• https://bjsm.bmj.com/content/54/9/512?fbclid=IwAR2UKfY7cDl_SB1wsAQAydvPIH_y38G23CHQo–xDm5OtbpSN6DWtEYAJ1A
• https://www.facebook.com/fizjologika/posts/2339665296269602:0

• Anatomia człowieka tom 1-5, podręcznik dla studentów medycyny i lekarzy. Bochenek A, Reicher M. PZWL, 2016.
• Anatomia funkcjonalna stawów tom 1-3, Kapandji I.A. Edra Urban & Partner, 2014.
• Anatomia funkcjonalna dla fizjoterapeutów, Hochschild J., MedPharm, 2017.