Więzadło krzyżowe przednie (ACL) wraz z innymi więzadłami odpowiada za stabilność kolana. Czasem jednak podczas urazu dochodzi do jego zerwania – najczęściej przy jeździe na nartach albo grze w piłkę. W pierwszej kolejności trzeba dobrze zdiagnozować uraz i upewnić się, że rzeczywiście chodzi o zerwanie więzadła krzyżowego. Służą do tego testy manualne (m.in. tzw. test szuflady), badanie USG lub rezonans magnetyczny.
Zerwane ACL – operować czy nie?
Gdy badanie potwierdzi zerwanie więzadła, są dwie drogi:
- operacja kolana – rekonstrukcja więzadła,
- leczenie zachowawcze – rehabilitacja.
Może Cię to zaskoczyć, ale zerwane więzadło nie zawsze musi być operowane. Głównym kryterium jest to, czy kolano jest stabilne. Jeżeli kolano „ucieka” i jest niestabilne, zwykle jest to wskazanie do operacji. Jeśli nie – można spróbować dobrze prowadzonej rehabilitacji.
Bez więzadła krzyżowego można funkcjonować, a część osób wraca nawet do sportu – pod warunkiem że kolano jest stabilne, a mięśnie dobrze przygotowane. W szwedzkim badaniu KANON (2010) u młodych, aktywnych dorosłych intensywna rehabilitacja – z możliwością późniejszej operacji, jeśli kolano pozostawało niestabilne – dawała po 2 latach podobne wyniki jak szybka rekonstrukcja. Około 40% osób z tej grupy ostatecznie i tak przeszło operację. Jeśli jednak uprawiasz sport wymagający skrętów i nagłych zmian kierunku i chcesz do niego wrócić, rekonstrukcja jest często rozsądnym wyborem. Decyzję podejmujesz razem z lekarzem ortopedą.
Niezależnie od decyzji rehabilitację warto zacząć jak najszybciej. Ważne są też urazy towarzyszące – często oprócz więzadła krzyżowego uszkodzona jest też łąkotka, więzadła poboczne lub rzepka. Więcej o łąkotkach przeczytasz we wpisie o uszkodzeniu łąkotek.
Przed operacją – przygotowanie kolana
Na zabieg zwykle trzeba trochę poczekać. Świeżo po urazie kolano jest bolesne, spuchnięte, często z krwiakiem i ograniczonym ruchem. Nie czekaj bezczynnie – już na tym etapie warto skonsultować się z fizjoterapeutą, który pomoże:
- zmniejszyć ból kolana,
- usprawnić krążenie i szybciej zmniejszyć obrzęk,
- poprawić stabilność kolana, co ułatwi codzienne funkcjonowanie do czasu operacji.
Wielu pacjentów w oczekiwaniu na zabieg po prostu oszczędza nogę i unika jakiejkolwiek aktywności, czasem dodatkowo w ortezie. Pojawiają się wtedy kolejne problemy:
- mięśnie tracą masę i siłę – noga staje się wyraźnie „chudsza” od zdrowej,
- noga układa się w nieprawidłowej pozycji – przy podkładaniu czegoś pod kolano i ochronnym zginaniu łatwo o przykurcz, a potem o trudności z odzyskaniem pełnego ruchu,
- zaburza się chód i postawa ciała, co może prowadzić do przeciążeń, np. bólu kręgosłupa.
Opuchlizna kolana – największy problem na początku
Po urazie noga jest obolała, spuchnięta i słaba – najchętniej by się tylko leżało z nogą w górze. Obrzęk mogą jednak zmniejszyć:
- ćwiczenia czynne nieuszkodzonych stawów, zwłaszcza stopy – tzw. pompa mięśniowa poprawia krążenie i zmniejsza zastój,
- chłodzenie (krioterapia) – badania nie są jednoznaczne, ale wiele osób odczuwa ulgę po zimnych okładach,
- flossing – ucisk specjalnie wiązaną elastyczną taśmą połączony z ruchem,
- taping,
- praca manualna terapeuty.
Co robić w oczekiwaniu na zabieg
- przede wszystkim odzyskaj pełny wyprost kolana (jeśli go nie ma) – to jeden z najważniejszych warunków przed operacją,
- wzmacniaj nogę w każdy sposób, który nie nasila objawów – odpowiednie ćwiczenia wskaże fizjoterapeuta,
- ćwicz drugą nogę – badania pokazują, że trening jednej kończyny wpływa korzystnie także na siłę kończyny nietrenowanej (tzw. efekt kontralateralny),
- ćwicz zdrowe stawy – stopę i biodro chorej nogi, a także ręce i mięśnie tułowia,
- zadbaj o odpowiednią ilość białka w diecie i sen – to realnie wspiera gojenie; suplementy czy leki przeciwzapalne przyjmuj tylko po konsultacji z lekarzem prowadzącym.
Pamiętaj – dobre przygotowanie przed operacją (pełny wyprost, mały obrzęk, silny mięsień czworogłowy) zwykle ułatwia powrót do sprawności po zabiegu.
Rodzaje operacji ACL
Najczęściej stosowane metody rekonstrukcji różnią się przede wszystkim tym, z czego powstaje nowe więzadło:
- Przeszczep ze ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego (z tyłu uda) – najczęściej stosowany.
- Przeszczep z więzadła rzepki.
- Przeszczep ze ścięgna mięśnia czworogłowego uda – coraz częściej wybierana opcja.
- Przeszczep od dawcy (allograft) – ścięgno pochodzące z banku tkanek.
- Zszycie uszkodzonego więzadła ze wzmocnieniem taśmą (metoda Internal Brace) – stosowane tylko w wybranych przypadkach.
Poniżej dwa filmy na temat rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.
Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL – pierwsze 2 tygodnie
Rehabilitację warto rozpocząć jak najszybciej – zwykle już w pierwszej dobie po operacji. Zbyt często słyszę od pacjentów: „miałem odczekać 2 miesiące i dopiero zgłosić się na rehabilitację”. Tymczasem to pierwsze tygodnie w dużej mierze decydują o tym, czy uda się odzyskać pełny ruch w kolanie. Szczegóły ustala chirurg prowadzący – harmonogram zależy od rodzaju zabiegu i urazów towarzyszących.
Obciążanie nogi
Jeżeli podczas operacji nie wykonywano innych zabiegów (np. szycia łąkotki), zwykle możesz obciążać nogę zgodnie z zaleceniami lekarza operującego. Stopniowe obciążanie pobudza receptory czucia głębokiego i pomaga odbudować kontrolę nerwowo-mięśniową. Na początku poruszasz się o kulach.
Często zaleca się także ortezę na operowaną nogę, choć badania nie potwierdzają, że jest ona konieczna. Jak podsumowano w przeglądzie badań:
„Nie znaleźliśmy dowodów na to, że ból, zakres ruchu, stabilność przeszczepu oraz ochrona przed kolejnym urazem zależą od stosowania ortezy.”
O stosowaniu ortezy zawsze decyduje jednak lekarz operujący.
Zakres ruchu
Najważniejszym celem pierwszych tygodni jest pełny wyprost kolana – bez niego trudno o prawidłowy chód. Kolejnym zadaniem jest stopniowe zwiększanie zgięcia. Czasem stosuje się szynę CPM – urządzenie, które biernie zgina i prostuje nogę w ustawionym zakresie (np. do 60°). Szyna CPM może być dodatkiem, ale badania nie pokazują, by była lepsza od ćwiczeń czynnych. Film poniżej dotyczy tego etapu rehabilitacji.
Przykładowe ćwiczenia
Rehabilitacja powinna być dopasowana do Ciebie, a rodzaj ćwiczeń zależy m.in. od urazów towarzyszących, rodzaju operacji i stanu kolana po zabiegu. Poniższe ćwiczenia to jedynie przykład – nie wykonuj ich bez konsultacji z fizjoterapeutą. Ćwicz w zakresie bez bólu lub z niewielkim dyskomfortem; jeśli kolano wyraźnie puchnie albo ból narasta, przerwij i skontaktuj się z fizjoterapeutą.
- zginanie i prostowanie kolana ze stopą na dużej piłce – w zakresie bez bólu, pilnując, aby kolano nie uciekało na boki,
- ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego (napinanie uda z dociskaniem kolana do podłoża),
- unoszenie wyprostowanej nogi (SLR) – na początku tylko napięcie, z czasem czynnie, w zablokowanej ortezie, w różnych kierunkach: w leżeniu na plecach, na boku (odwodzenie i przywodzenie) i na brzuchu.
Intensywność ćwiczeń wyznacza Twój aktualny stan, a w dużej mierze także to, jak przygotowałeś się przed operacją. Część ćwiczeń może być na początku niewykonalna z powodu bólu i słabych mięśni. Poza ćwiczeniami można stosować chłodzenie i taping przeciwobrzękowy, ćwiczenia pozostałych stawów, indywidualną pracę z fizjoterapeutą i fizykoterapię. Więcej ćwiczeń z opisem znajdziesz w zestawie ćwiczeń po rekonstrukcji ACL.
Kolejne etapy i powrót do sportu
Po pierwszych tygodniach stopniowo odstawia się kule, pracuje nad pełnym zgięciem kolana, prawidłowym chodem i siłą mięśni uda i biodra. Z czasem dochodzą ćwiczenia równowagi, a potem – po zgodzie lekarza – bieg, skoki i zmiany kierunku.
Powrót do sportu wymagającego skrętów to zwykle nie wcześniej niż ok. 9 miesięcy po operacji – i dopiero po testach siły i skoczności, porównujących operowaną nogę ze zdrową. Zbyt wczesny powrót zwiększa ryzyko ponownego zerwania. O kolejnych etapach zawsze decyduje ocena funkcji kolana, a nie tylko kalendarz.
Kiedy pilnie do lekarza
Po operacji pilnie skontaktuj się z lekarzem, gdy:
- łydka jest bolesna, spuchnięta, ucieplona lub zaczerwieniona – możliwa zakrzepica,
- masz gorączkę, rana się sączy, jest gorąca lub czerwona – możliwa infekcja,
- kolano gwałtownie puchnie, jest gorące i bardzo bolesne.
Jeśli pojawi się duszność lub ból w klatce piersiowej – od razu dzwoń pod 112.
Jak zapobiegać zerwaniu więzadła
Kolano to złożony staw, którego stabilność zapewniają dwie grupy stabilizatorów.
Mięśnie przebiegające wokół kolana to stabilizatory czynne. Po bocznej stronie kolana biegną m.in. pasmo biodrowo-piszczelowe (przedłużenie mięśnia napinacza powięzi szerokiej i części mięśnia pośladkowego wielkiego) oraz ścięgno mięśnia dwugłowego uda, a z przodu – mięsień czworogłowy. Pomagają one chronić staw przed skręceniem.
Więzadła to stabilizatory bierne, zbudowane z tkanki łącznej. W kolanie znajdują się m.in. więzadła krzyżowe przednie i tylne, więzadła poboczne, więzadło rzepki i więzadło podkolanowe. Każde ma swoje zadanie – na przykład więzadło poboczne boczne biegnie po zewnętrznej stronie kolana i wspiera działanie opisanych wyżej struktur.
Najczęściej uszkadzane jest więzadło krzyżowe przednie. Biegnie ono od tylnej części końca kości udowej do przedniej części kości piszczelowej, dzięki czemu zapobiega przesuwaniu się goleni do przodu i chroni kolano przed przeprostem.
Do zerwania ACL najczęściej dochodzi bez kontaktu z rywalem – przy lądowaniu, nagłym hamowaniu lub zmianie kierunku, gdy kolano „ucieka” do środka i skręca się. Taka sytuacja często zdarza się w piłce nożnej, koszykówce czy narciarstwie.
Najlepiej udokumentowaną profilaktyką są programy rozgrzewki uczące prawidłowego lądowania i zmiany kierunku (np. FIFA 11+) wraz z treningiem siły mięśni uda i biodra. Ważną rolę odgrywają mięśnie kulszowo-goleniowe (tylna grupa mięśni uda: dwugłowy uda, półścięgnisty i półbłoniasty). Zginają one kolano i przeciwdziałają przesuwaniu się goleni do przodu – wspierają więc pracę ACL. Gdy są osłabione, więzadło musi znosić większe obciążenia.
Do wzmacniania tylnej grupy mięśni uda dobrze nadają się m.in. (jeśli więzadło było zerwane – dopiero po odpowiednim etapie rehabilitacji):
- wykroki,
- uginanie nóg w leżeniu na brzuchu z hantelką,
- martwy ciąg na prostych nogach,
- ćwiczenie nordyckie (Nordic hamstring),
- unoszenie bioder na jednej nodze (mostek jednonóż),
- martwy ciąg na jednej nodze.
Jeśli jesteś przed albo po rekonstrukcji ACL – zapraszam do mojego gabinetu w Sanoku. Sprawdzę siłę i stabilność kolana oraz pokażę prawidłową technikę ćwiczeń; więcej o tym, jak wygląda rehabilitacja pooperacyjna, przeczytasz na stronie usługi. Wolny termin sprawdzisz w kalendarzu online, możesz też zadzwonić: 508 813 267.
Bibliografia
- Frobell RB i wsp. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears (badanie KANON). N Engl J Med 2010;363(4):331–342. PubMed 20660401
- Meredith SJ i wsp. Return to sport after anterior cruciate ligament injury: Panther Symposium ACL Injury Return to Sport Consensus Group. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28(8):2403–2414. PubMed 32347344
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17279043
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27203412
- https://bjsm.bmj.com/content/early/2020/01/28/bjsports-2019-101295
- https://bjsm.bmj.com/content/52/22/1437
- https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jor.24043
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/404110
- https://bjsm.bmj.com/content/53/21/1362
- https://bjsm.bmj.com/content/54/9/512
- Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka, tom 1–5. PZWL, 2016.
- Kapandji IA. Anatomia funkcjonalna stawów, tom 1–3. Edra Urban & Partner, 2014.
- Hochschild J. Anatomia funkcjonalna dla fizjoterapeutów. MedPharm, 2017.
